▲ 일시: 2010년 3월 2일(화) 오후 6시 30분 ~ 10시
▲ 장소: 서울 그랜드 인터콘티넨탈 호텔 로터스룸

▲ 1부 / 연제 발표
　 - 좌장: 김영설 교수
　 - 연자: 박혜순·최웅환·유순집·김경수 교수
　 - 패널참석자: 이규래 과장·이관우·이기형·허윤석 교수
　 - 학회참석자: 변동원·정윤석·최경묵 교수

▲ 2부 / 패널토의 ▲ 비만치료지침 2009 권고안

 

1부 : 연제발표

김영설 교수: 안녕하십니까? Endocrine issues and positioning meeting에 참석하여 주셔서 감사합니다. 대한비만학회에서 작년에 비만 치료지침을 발표한 바 있는데 아직 충분히 소개가 되고 있지 않은 것 같습니다.

오늘은 이러한 기회를 빌어 비만에 있어서 현재 문제가 되는 점들에 대하여 여러 교수님들의 리뷰와 의견을 듣고 비만 치료지침이 널리 소개했으면 합니다.

1. 우리나라에서 비만의 현황과 문제점

박혜순 교수: 근래 한국인의 사망원인을 알아 보면 비만과 연관을 보이는 뇌졸중, 심장질환 및 당뇨병으로 대치되는 것을 볼 수 있고 사망 원인 1위인 암도 일부 비만이 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다.

1998년 이후 실시된 국민건강영양조사를 보면 남자의 경우 비만 및 복부 비만이 직선적으로 계속 증가하고 있는데 반하여 여자에서는 비만이 최근 정체상태에 있는 것을 볼 수 있습니다.

또한 여자에서는 수입과 교육 정도가 높을 수록 비만 유병률이 감소되는 선진국 형태의 비만 양상을 나타내지만 남자에서는 사회경제적 수준이 높을 수록 비만 유병률이 높은 형태를 보입니다.

연령별로 비만 유병률을 보면 과거에는 남성의 경우 40대에서 비만의 유병률이 가장 높고 이후 급격히 감소되는 경향을 보였으나 근래에는 나이가 들어도 비만의 유병률이 유지되는 양상을 보이며 여자의 경우도 과거에 비해 노인 인구층에서 비만 유병률이 증가되는 패턴을 보여 주고 있습니다.

비만이 합병증인 뇌졸중에 미치는 영향을 알아 보면 젊은 사람에서 비만한 경우 노인 인구에서의 비만에 비하여 뇌졸중에 더욱 많은 영향을 미치는 것을 알 수 있습니다.　

한편 한국인의 비만 정도가 서구에 비해 상대적으로 낮은데 반하여 비만과 관련된 질환들인 고혈압, 고혈당, 고중성지방혈증, 낮은 HDL콜레스테롤혈증은 한국에서 미국과 유사하게 높게 나타나는 것으로 보고됩니다.

이러한 원인으로는 아시아인에서 백인들에 비하여 복부 비만, 특히 내장 지방의 양이 상대적으로 많은 점이 제기되고 있습니다. 더욱이 BMI가 낮은 경우와 같이 체격이 작을 경우 잉여지방의 처리가 미흡하여 이러한 효과가 더욱 강하게 나타난다고 생각됩니다.

우리나라에서 체중을 줄이려는 시도는 젊은 여성들이 정상 체중 혹은 저체중임에도 불구하고 지나치게 줄이려고 하고 오히려 치료가 필요한 사람들은 무관심한 경향이 있는데 비만과 관련된 건강 문제를 줄이기 위해서는 이러한 왜곡된 현상이 전반적으로 수정되어야 하겠습니다.

2. 비만증 치료가 어려운 이유

최웅환 교수: 비만에 있어서 가장 문제가 되는 것은 일반적으로 비만을 건강의 측면보다는 체형의 측면에서 생각하는 점인 것 같습니다.

비만은 앞서 말씀해 주신 바와 같은 많은 질환들과 연관이 되는데 전체적인 지방보다는 복부 지방이 중요하고 ectopic fat deposition이 대사적으로 특히 더 많은 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 간단히 비만은 에너지 밸런스에서 에너지 섭취량이 소모량보다 많아서 발생하게 됩니다.

이러한 energy homeost asis에 의한 조절 시스템은 세 가지 부분으로 나누어 볼 수 있는데 첫째, adiposity system으로 지방조직 분비되는 아디포카인, 특히 렙틴과 같은 호르몬들이 중추적으로 영향을 미치게 됩니다.

둘째, central integrators로 여러 가지 뉴로펩티드들이 중추신경계에서 동화작용 또는 이화작용을 통한 조절을 하게 됩니다. 중추에 작용하는 비만 약제들로서 amphetamine derivatives, fluoxetine, sibutramine, phentermin 등이 포함됩니다.

셋째는 satiety system이 되는데 cholecystokinin(CCK), peptide YY(PYY), GLP-1, ghrelin과 endocannabinoids 등이 포함됩니다. 이러한 기전들은 실험실 내의 실험동물에서는 잘 적용되지만 실제 환경에서 사람에서는 잘 적용되지 않는 경우가 많습니다.

즉 실제 환경에서는 물리적 환경요인, 사회적 요인, 행동 요인, 생물학적 요인 등이 모두 비만에 영향을 미치며 한가지 요소만 해결해서는 비만 치료에 한계가 있습니다.

물리적 환경 요인에는 도시 생활, 인구의 집중, 공해 물질, 자동차 의존적인 생활 등이 있고 사회적 환경 요인으로 좌식 생활, 잦은 간식 등이 포함됩니다. 행동 요인에는 운동 시간의 감소, 고 과당 옥수수 시럽, 금연 등을 들 수 있고 생리학적인 요인에는 지방 조직의 regulator와 뉴로펩티드 등이 포함됩니다.

따라서 비만의 해결을 위해서는 이러한 요소들을 모두 고려하여 종합적으로 치료가 되어야 하며 전공에 따라 자기 분야의 한가지 요소 만을 고집하여 조절하여서는 치료가 어려울 것으로 생각됩니다.

3. 최근 이슈화되고 있는 시부트라민 처방의 문제점과 해결책

유순집 교수: 현재 많이 고민하시는 민감한 주제가 될 것 같은데 아직 FDA에서는 최종 결정이 되지 않은 상태로 현재까지의 데이터를 정리해 보는 시간을 가져 보고자 합니다.

2010년 1월 21일 European Medicine Agency에서 시부트라민의 시판 중지를 요청하였는데 그 이유로 시부트라민이 심혈관계질환의 발병을 증가시키는데 연관된다고 주장하였습니다. 비만 치료제를 분류해 보면 시부트라민은 중추에 작용하는 약제이고 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 작용기전을 가지고 있습니다.

지금까지 비만에 대한 장기 치료가 가능하다고 FDA에서 허가 받은 약제로는 sibutramine과 orlistat만이 있으며 rimonabant는 자살 증가와 관련하여 퇴출된 바 있습니다.

시부트라민의 부작용으로는 headache, nausea, inso -mnia, dry mouth 등이 보고되고 있고 수축기/확장기 혈압이 2∼3mmHg 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 체중이 5%이상 감소한 경우에는 오히려 혈압이 약간 감소하는 양상을 보이는 점도 알려져 있습니다.

시부트라민의 금기로는 신경성 식욕부진, MOA inhibitor 등의 약제 복용자, 관상동맥질환, 울혈성 심부전, 부정맥, 뇌졸중, 조절되지 않는 고혈압 환자 등이 포함됩니다. SCOUT 연구는 대규모의 전향적 임상연구로서 시부트라민이 심혈관계질환에 미치는 영향을 알아보고자 계획되었습니다.

포함기준(inclusion criteria)은 심혈관질환이 있던 환자, 제2형 당뇨병환자 및 심혈관질환과 제2형 당뇨병을 동시에 가진 환자들로서 이제까지 시부트라민의 금기에 해당하는 환자들이 다수 포함되었습니다. 6주간의 leadi-n 기간 동안에 평균 2.2 kg의 체중 감소를 보였고 허리둘레도 2.0cm 감소하는 양상을 보였습니다.

혈압도 수축기 혈압이 3.0mmHg 감소하였으나 심박수는 분당 1.5회 가량 증가하였습니다. 최종 결과는 아직 논문으로 발표되지 않았으나 심혈관질환과 제2형 당뇨병을 동시에 가진 환자군에 있어서만 hazard ratio가 1.18(p = 0.02)로 통계적으로 유의하게 약간의 증가를 보인 것으로 알려지고 있습니다.

그러나 과거의 연구들에서 체중이 5%이상 감소할 경우 al-lcause mortality를 20% 감소시키고 제2형 당뇨병의 발병 위험도를 58% 감소시킬 수 있으며 고혈압, 이상지혈증, 골관절염, 수면무호흡증 등을 호전시키는 사실도 알려져 있습니다.

이에 따라 FDA에서는 시부트라민의 금기로 관상동맥질환, 뇌졸중, 부정맥, 울혈성 심부전, 말초혈관질환과 조절되지 않는 고혈압 환자를 새로이 추가하였으나 이러한 점들은 시부트라민의 금기로 이미 국내 사용 허가사항에 반영되어 있었으며 대한비만학회에서도 이러한 점에 대하여 의견서를 발표한 바 있습니다.

4. 비만환자의 수술을 통한 대사장애 개선 고찰

김경수 교수: 고도 비만의 정의로 1991년 미국 국립보건원의 기준에 따르면 BMI가 40 kg/m2이상 이거나 BMI가 35 kg/m2이상이면서 동반 이환질환이 있는 경우로 되어 있습니다.

고도 비만에서 수술의 필요성으로는 합병증으로 인한 높은 사망률과 삶의 질 저하 및 비수술적 치료가 양호하지 못한 점을 들 수 있습니다.

수술 대상으로는 미국에서는 BMI가 40 kg/m2이거나 BMI 35 kg/m2이상이면서 심한 수면 무호흡증, Pickwickian 증후군, 비만과 관련된 심장질환, 당뇨를 동반한 경우가 포함됩니다.

서양인에 비하여 근육량이 적고 복부 비만이 심한 형태를 띄는 국내 비만환자의 수술 적응증은 현재 논란이 있지만 2005년 APBSG (Asia-Pacific Bariatric Surgery Group)에서는 동양인에서 비만의 수술 적응으로 BMI 37 kg/m2이상이거나 BMI 32 kg/m2이상이면서 2가지 이상의 심각한 동반 이환질환을 가진 경우를 정의한 바 있습니다.

비만 수술의 목표로는 체중 감소가 초과 체중이 감소한 퍼센티지 (percentage of excess body weight loss, %EBWL)로 나타내며 일반적으로 비만 수술 후 50% 이상 감소하여야 성공으로 평가됩니다. 비만 수술의 방법에는 여러 가지가 있지만 RYGB가 표준적인 방법으로 위를 절제하는 부분과 장을 우회하는 부분의 효과가 있겠습니다.

비만 수술의 작용 기전으로서 식욕을 촉진하는 ghrelin에 대한 효과는 메타분석에서 일관적이지 않은 것으로 알려져 있고 incretin 쪽으로는 GLP-1의 경우 수술 후 4년까지 증가하는 것이 보고되고 있어서 체중 감소나 인슐린 저항성 개선에 중요한 요소로 생각되고 있습니다.

Peptide YY의 경우는 비만 수술 후 금식뿐 아니라 식후의 경우에도 증가되며 pancreatic peptide도 최근 연구에서 수술 후 감소하는 것으로 보고됩니다. 또 다른 기전으로는 장을 우회하여 영양소 섭취 감소에 따른 칼로리 제한 효과가 있겠습니다.

그러나 비만 수술의 합병증으로 체중 재증가, 영양 결핍, 복부 탈장, 변연 궤양, 담석 발생 등도 고려할 필요가 있겠습니다.

김영설 교수: 일본도 우리나라와 같이 여성에서 비만의 유병률이 정체되고 있다고 들었는데 이러한 현상의 원인에 대하여 설명을 부탁 드립니다.

박혜순 교수: 여성들, 특히 젊은 여성층에서 열심히 체중을 조절하는 것이 평균적으로 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.

김영설 교수: <비만은 존재하지 않는 질환이다>는 책이 나와서 논란이 되고 있는데 어떻게 생각하시는지요?

박혜순 교수: 그러한 내용을 주장하는 시각은 질병을 연관시키기 보다는 단순히 비만도가 서양에 비해 낮다는 점만을 강조하였고 인용한 문헌도 편향된 점이 있다고 생각됩니다.

이규래 과장: 노인층의 비만은 사망률에 미치는 영향이 일반 성인과 다를 수 있다고 보이는데 의견을 부탁 드립니다.

박혜순 교수: 데이터에서 보여 드린 바와 같이 60세 이상에서는 어느 BMI 범위 구간에서나 뇌졸중에 의한 사망률이 비슷하게 나타났습니다. 그러나 젊은층에서는 BMI 22-24 kg/m2를 기준으로 BMI 28 kg/m2이상일 경우 뇌졸중에 의한 사망 위험이 5.8배 정도 높습니다.

따라서 저도 노인층에서는 적극적으로 체중을 감량하는 것에 동의하지 않거니와 체중이 잘 빠지지도 않으므로 현재의 체중을 유지하거나 규칙적인 운동 등으로 건강을 유지하는 것이 바람직하겠습니다.

비만 노인의 경우에는 survival effect에 의해서 건강한 사람들만이 살아 남은 효과가 있을 수 있으므로 비만에 대한 접근이 젊은층과 노인층에서는 다르게 이루어져야 한다고 생각합니다.

김영설 교수: 우리나라에서도 sleep apnea가 증가하는 것으로 보이는데 liposuction의 효과와 관련하여 말씀하여 주시기 바랍니다.

박혜순 교수: 외국인 비만 환자의 경우 적어도 BMI 30 kg/m2이상에 해당되므로 아마도 물리적인 측면에서 liposuction이 시도된 것 같고, 우리나라의 경우 sleep apnea 를 가진 환자들은 주로 중년 남자로서 피하 지방보다는 내장 지방이 많은 경우가 대부분이어서 서양인과는 효과가 다를 것으로 생각됩니다.

이관우 교수: 서양인의 연구 결과에 따르면 20세 때 BMI가 높을 수록, 또한 체중 증가가 많을 수록 당뇨가 많이 발생한다고 되어 있는데, 박혜순 교수님이 보여 주신 자료에서 BMI가 낮은 사람이 체중 증가가 있을 때 BMI가 원래 높았던 사람에서 체중 증가가 있는 경우보다 심혈관질환 사망이 더 많이 발생하는 것으로 나와 있어서 어떻게 생각하시는지 궁금합니다.

박혜순 교수: 서양인과 비만의 정도가 다른 점, 추적 기간 등이 결과에 영향을 줄 수 있겠습니다.

우리 나라가 그간 압축 성장을 한 결과, 과다한 에너지가 빠른 속도로 체내에 비축되면서 일종의 절약 가설이 작용하여 저체중인 사람에서 과도한 체중 증가가 더 많은 건강상의 위험을 초래한 결과가 아닐까 생각해 보았습니다.

서양인처럼 체격이 크지 못하고 체격이 작은 상태에서 과잉 지방이 제대로 처리되지 못해서 상대적으로 더 큰 문제를 일으키지 않았나 여겨지며 장기적으로 추적 조사가 되면 어떤 결과를 보일지 궁금합니다.

최웅환 교수: 비만 자체가 문제라기 보다는 비만으로 인한 대사적 위험이 주로 문제가 되는 데 그런 면에서 BMI 보다는 대사적 영향이 큰 허리 둘레를 쓰는 것이 어떨까 합니다.

이기형 교수: 그 동안 우리나라에서 소아 청소년의 비만의 유병률은 2000년 대 중반까지 빠르게 증가하다가 이 후로는 10~15% 정도에 머물러 약간 정체 상태를 보이는데 이러한 경향은 소아비만에 대한 위해성을 계속 주지시켜서 부모들이 소아비만에 대한 경각심을 가지고 된 효과가 아닌가 합니다.

그러나 고도 비만 소아는 계속 증가하고 있고 이 경우 대사증후군이 25-30% 정도에서 나타나는 것으로 알려져 있습니다.

김영설 교수: 소아에서도 BMI가 좋은 지표 (index)라고 할 수 있을까요?

이기형 교수: 과거에는 우리나라의 소아비만 판정은 신장별 표준체중에 대한 백분위수 즉 비만도가 널리 쓰여져 왔습니다. BMI가 가장 좋은 지표라고 할 수는 없겠지만 전세계적으로 소아비만의 진단 시 BMI를 기준으로 하고 있어서 같은 방향으로 가는 것이 좋을 것으로 생각됩니다.

김영설 교수: 우리나라에서 BIA (Bio-Impedance Analysis)를 과용하고 있지 않나 생각이 드는데 BIA는 변이가 많기 때문에 다른 나라에서는 많이 쓰이고 있지 않습니다. 이런 문제에 대하여 코멘트 부탁 드립니다.

김경수 교수: 제가 10년 전 의과대학생들을 대상으로 underwater weighting을 gold standard로 BIA 결과를 비교해 보았는데 상관관계가 별로 좋지 않았습니다. 이후 국내 회사에서 BIA를 개발해서 현재 많이 사용되고 있는데 10년 전의 mono-frequency 방법에 비해 현재의 multi-frequency 방법이 재현성이 높다고 합니다.

그러나 실제로 이 부분에서는 정확한 검사가 상당히 어렵기 때문에 비만학회에서 한번쯤 검증이 필요할 것으로 생각됩니다.

김영설 교수: 비만 치료가 어렵다고 최웅환 교수님께서 지적해 주셨는데 그렇다면 수술 치료가 하나의 대안이 될 수 있을까요?

최웅환 교수: 비만 수술을 통하여 대사적 위험도를 확실하게 줄일 수 있다면 권할 수 있겠습니다. 그러나 비만 치료의 기본은 식사 조절과 운동 요법이라고 할 수 있는데 우리나라에서 운동 전 심혈관 검사와 VO2max를 측정하는데 보험급여가 제대로 되지 않아 어려운 점이 많습니다.

허윤석 교수: 저는 저희가 운영 중인 비만센터를 소개 드리려고 합니다. 내분비내과, 가정의학과, 성형외과 의사들이 저희 외과 의사들과 같이 team approach를 시행 중인데 자연스럽게 합의가 이루어 지면서 비용이나 검사 등이 분업화되어서 심한 비만도 잘 해결이 되는 것을 볼 수 있었습니다.

그러므로 대학병원 급에서 일부 손해를 보더라도 비만센터가 좀 더 많이 만들어져서 비만치료에 함께 참여해야 하지 않을까 합니다.

이관우 교수: 저희가 신체계측에 대해서 보험급여를 받기 위해서 시도를 하다가 실패한 적이 있는데 기본 진찰료에 포함되어 있다는 답변만을 들었습니다.

제가 MGH에서 비만 센터를 방문했을 때 보니까 여러 과의 의사들이 단계적으로 협력하여 치료를 진행 중이었는데 의료수가가 충분히 급여가 되고 있었습니다.

저희가 임상 연구를 할 때 보면 DPP (Diabetes Prevention Program)에서 시행한 것과 같이 정성을 들여서 생활습관 교정이 되면 상당히 큰 효과를 볼 수 있었습니다. 그러나 이러한 노력에 대한 급여가 되지 않을 경우에 실제로 외래에서 시행되기 어렵다고 생각됩니다.

김영설 교수: 최근 문제점이 발표된 이후 병원에서 시부트라민 처방에 대해서 문제는 없으셨는지요?

이규래 과장: 발표 당일에만 병원에서 처방을 받고 가셨던 환자들이 환불 받는 소동이 있었습니다. 임상연구 결과도 중요하지만 의사가 부작용에 대한 환자 개개인에 맞추어 모니터링하는 것이 보다 중요할 것으로 생각됩니다.

최웅환 교수: 시부트라민의 염 변화 (salt change)에 따른 효과 차이에 대하여 어떻게 생각하시는지요?

김영설 교수: 염이 변화된 시부트라민의 경우 장기간 효과와 안전성에 대하여 비만학회에서 주도가 되어 임상연구가 필요할 것으로 생각됩니다.

변동원 교수: 비만 치료 전에 어느 정도까지 심혈관계질환에 대한 검사가 이루어 져야 할지 구체적으로 설명을 부탁 드립니다.

유순집 교수: 심혈관계 질환과 관련된 모든 검사를 다 할 수 있다면 가장 이상적이겠지만 실제 임상에서 모든 검사를 실행하기는 현실적으로 어렵겠습니다.

문진과 이학적 검사 등을 통해 개개인의 환자 상태를 면밀히 파악하여 심혈관계 위험도를 판단하고 이에 따라 개별적으로 검사의 정도를 차등화해야 하지 않을까 합니다.

김경수 교수: SCOUT 연구를 보면 선정기준 등에서 약간 무리하게 진행된 면이 있지 않았나 생각됩니다.

결과적으로 심혈관질환과 제2형 당뇨병을 동시에 가진 환자에서만 통계적으로 유의한 위험도 증가가 있었는데 이러한 결과가 일반 환자까지 확대되어 적용이 되어서 비만학회에서 이러한 점에 대하여 논의가 필요하다고 보입니다.

유순집 교수: 김경수 교수님 의견에 동의합니다. 또한 현재까지의 SCOUT 연구자료에 나와 있는 심혈관질환이나 당뇨병만을 단독으로 가진 환자에서는 위험도가 유의하게 증가하지 않았다는 결과에도 관심을 가져야 할 필요가 있겠습니다.

SCOUT 연구는 시부트라민 투여 금기에 해당되는 환자들을 대상으로 연구가 진행되었으며 lead-in 기간 동안에 모든 대상자에서 시부트라민을 투약하여 정도의 차이는 있었지만 체중 감소 효과가 거의 모든 대상군에서 나타났다는 점을 고려할 때 연구 결과를 그대로 현실에 적용하는 것은 문제가 있다고 생각됩니다.

더불어 이와 같은 연구 디자인은 비록 시부트라민 투여에 적합한 환자들을 대상으로 연구를 진행하고자 하는 면에서는 이상적인 면을 가지고 있었지만 체중 감소의 효과가 희석되는 연구 결과를 보였다는 의견도 제시된 바 있습니다.

김영설 교수: 비만 수술의 안전성과 당뇨병에 대한 효과에 대하여 말씀하여 주시기 바랍니다.

허윤석 교수: 비만 수술 초기에 의료 사고가 있어서 크게 보도가 된 바 있습니다. 이후에 안전성에 특히 주의하게 되었고 개인병원에서도 전문가들이 보다 안전한 방법으로 수술을 하고 있습니다.

그러나 비만 수술 기준 이하에서도 수술이 시행되는 점이 문제가 되는데 수술을 안 해 줄 경우 환자들이 오히려 살이 쪄서 와서 수술을 하게 되는 경우가 있어서 기준을 적용하는데 문제가 있습니다.

당뇨병에 대한 효과에 대해서는 관찰 연구를 한 결과 호전을 보여서 발표를 하였고 1년 후에 장기적 효과에 대하여 발표를 다시 하여 평가를 받을 예정입니다.

김영설 교수: 우리나라는 서구인과 달리 인슐린 저항성보다 인슐린 분비가 적은 경우가 많은데 비만 수술 효과에 대하여 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다.

2부 : 패널토의

▲ 좌장: 김영설 교수 (경희의대)
▲ 초안발표: 최경묵 교수 (고려의대)

최경묵 교수: 대한비만학회에서는 작년에 비만 치료지침을 발표한 바 있는데 오늘 자리를 빌어서 간략하게 소개를 드리고자 합니다. 비만은 전세계적으로 빠른 증가 추세를 보이고 있는데 미국의 자료를 보면 80년대 이후에 특히 빠르게 비만의 유병률이 늘고 있는 것으로 볼 수 있습니다.

유럽도 마찬가지여서 유럽 전역에서 BMI 30 kg/m2이상의 비만 증가가 뚜렷이 나타나는 것을 보여 주고 있습니다.　여기 계신 박혜순 교수님이 2008년 obesity review에 발표하신 자료를 보면 우리나라도 역시 BMI 25 kg/m2를 기준으로 1998년 26.3%에서 2001년 29.5%로 비만의 증가가 나타나고 있습니다.

이러한 국내 비만 인구의 증가와 비만관련 질환의 증가에 발 맞추어 우리나라 실정에 맞는 과학적 근거를 토대로 한 비만 진료를 뒷받침하기 위하여 대한비만학회에서는 2009년에 비만 치료지침을 발간하게 되었습니다.

증거 평가 분류는 미국 보험정책 연구국 (AHCPR)의 기준을 적용하였고 추천 강도에 따라 A-D의 등급을 제시하였습니다.　오늘은 치료지침 중에 특히 중요한 부분에 대하여 정리하여 보도록 하겠습니다. (이하 비만 치료지침 2009 권고안)

김영설 교수: 비만학회에서 많은 토의를 거쳐서 어렵게 비만 치료지침을 만들게 된 것으로 알고 있는데 계속하여 좀 더 발전시켜 나가면서 보다 많이 보급이 되었으면 합니다. 비만치료지침 제1장 비만의 문제점 부분에서 비만이 질환이라는 점을 강조하기 위하여 특별히 '비만병'으로 기술한 바 있습니다.

향후에 비만이 질환이라는 점이 일반인들에게도 널리 홍보가 되어야 하겠고 학회에서도 이러한 점을 보다 강조하여 '비만병'으로 명명하는 것으로 생각해 볼 필요가 있겠습니다.

정윤석 교수: 대한비만학회에서 발표하여 주신 2009년 치료지침을 바탕으로 내분비학회와 비만학회가 공동으로 필요한 내용을 같이 개정하여 홈페이지에 올리고 회원들에게 홍보할 예정입니다.

김영설 교수: 이상 오늘 바쁘신 중에도 모여서 활발하게 토론하여 주신 연자와 패널 여러분께 감사 드립니다.

비만치료지침 2009 권고안
비만에 대한내분비학회와 대한비만학회의 공동 입장

1장 비만의 문제점 1. 비만병은 질환이며 반드시 치료되어야 한다.(레벨 IIa, 등급 A) 2. 비만의 병태생리는 에너지 균형의 실패이며, 에너지 균형은 중추신경계에 의해 조절된다.(레벨 IIa) 3. 비만병 치료는 행동수정을 기본치료로 권하고, 반드시 장기간 약효가 검증된 약제만을 권고한다.(레벨 IIa, 등급 A)

2장 비만의 원인 1. 비만은 원인에 따라 원발성 비만과 이차성 비만으로 분류할 수 있다.(레벨 II, 등급 A) 2. 원발성 비만은 섭취 에너지가 소비 에너지를 초과하여 체지방이 증가된 상태이다.(레벨 II, 등급 A) 3. 원발성 비만의 발생에는 식습관, 생활 습관, 연령, 인종, 유전적 요인 등의 다양한 위험요인이 복합적으로 관여하며, 어떤 한 가지 원인만으로 설명이 어려운 경우가 많다.(레벨 III, 등급 A) 4. 이차성 비만은 일부 비만 환자에서 유전 및 선천성 장애, 약물, 신경 및 내분비계 질환, 정신 질환 등과 관련되어 발생한 비만을 의미한다.(레벨 III, 등급 A)

3장 비만의 동반질환 1. 비만은 인슐린저항성과 관계된 제2형 당뇨병, 고지혈증, 관상동맥 질환, 고혈압 등 대사질환의 발생빈도의 증가와 관계가 있다.(레벨 I, 등급 A) 2. 비만은 유방암, 대장암, 담낭암, 췌장암, 신장암, 방광암, 자궁내막암, 전립선암의 위험의 증가와 관계가 있다.(레벨 IIa, 등급 B). 3. 비만은 골관절염, 담낭 질환, 수면 무호흡증 등의 위험 증가와 관계가 있다.(레벨 IIa, 등급 B) 4. 10% 정도의 체중감량만으로도 비만과 관련된 여러 가지 질환에 의한 합병증을 크게 감소시킬 수 있는 것으로 알려져 있으므로, 체중의 5~10% 정도만이라도 감량시켜서 이렇게 감소된 체중을 장기간 유지시킬 수 있도록 하는 것이 바람직하다.(레벨 I, 등급 A)

4장 비만의 사회경제적 비용 1. 비만은 의료비 지출의 증가를 초래하므로 대책이 필요하다.(레벨 IIa, 등급 A) 2. 비만은 생산성 감소를 초래하므로 대책이 필요하다. (레벨 IIa, 등급 A)

5장 비만의 진단과 평가 한국인의 비만 진단기준 1) 체질량지수로 보는 비만 기준은 체질량지수 25kg/m2이상으로 한다.(레벨 II, 등급 A) 2) 허리둘레로 본 복부 비만의 기준은 남자에서는 90cm 이상, 여자에서는 85cm 이상을 권고한다. (레벨 III, 등급 A)

6장 비만 치료 전 준비와 치료 목표 설정 1. 비만의 치료는 다른 만성질환의 치료보다 더욱 어렵고 재발을 잘 하는데 이러한 현상을 줄이기 위해서는 비만 치료 전에 환자 및 치료자가 충분히 준비를 해야 하며 치료 목표 또한 개개인의 건강 상태와 조건에 맞게 현실적으로 설정하는 것이 바람직하다.(레벨 III, 등급 C) 2. 체중 감량을 시도하면서 환자가 기대하는 것보다 체중이 잘 줄어들지 않는 경우가 있는데 이는 운동을 하면서 체지방이 근육이나 수분으로 대치되는 경우에 나타날 수 있는 현상이다. 또한 체중은 많이 줄어들지 않았지만 운동을 하는 경우 허리둘레가 줄어들 수 있으므로 단순히 체중만 측정하기보다는 체지방과 허리둘레 등을 정기적으로 측정하는 것이 바람직하다.(레벨 IIb, 등급 B) 3. 식사 요법과 운동을 했을 때 비록 체중이 감량되지 않는다 하더라도 혈압, 혈당, 혈청 지질 등의 대사 지표가 개선되는 경우가 많다.(레벨 I, 등급 A) 4. 체중 조절의 목표가 비만으로 인한 대사 질환의 개선과 예방에 있으므로 이러한 결과를 바탕으로 환자들에게 체중 조절의 중요성에 대해 강조해야 한다.(레벨 IIb, 등급 B)

7장 비만의 행동치료 1. 체중조절은 평생의 문제이고 체중조절을 위해서는 식습관을 비롯한 생활습관을 바꾸어야 한다.(레벨 IIa, 등급 A) 2. 비만치료에서 가장 효과적인 방법은 행동치료를 포함한 식사조절과 운동치료의 병합치료이다.(레벨 IIa, 등급 A) 3. 비만치료에 흔히 사용되는 행동 치료적 기법에는 1) 자극 조절기법 2) 식사행동조절 3) 보상을 주는 방법(양성 강화물의 사용) 4) 자기관찰 5) 영양교육 6) 신체활동조절 7) 대체행동기법 8) 인지적 재구조화기법 및 9) 사회적 지지의 이용 등이 있다.(레벨 IIa, 등급 A)

8장 식사치료 지침 1. 효과적인 체중감량을 위해서는 열량 섭취를 제한하여야 하며, 열량 섭취 제한 정도는 개인의 상태를 고려하여 개별화한다.(레벨 I, 등급 A) 2. 과다한 지방섭취는 열량 섭취를 늘릴 수 있고, 포화지방 섭취 증가로 인해 혈액 내 콜레스테롤 수치를 증가시킬 수 있으므로 지방은 총 열량의 25% 이내로 섭취하며, 포화지방은 총 열량의 6%, 트랜스 지방 섭취는 최소화하도록 권장한다.(레벨 IIa, 등급 B) 3. 과다한 당질 섭취는 혈액 내 중성지방섭취를 증가시킬 수 있으므로 총 열량의 50~ 60% 정도의 당질 섭취를 권장한다.(레벨 IV, 등급 B) 4. 열량 제한에 따른 체단백 손실을 최소화하고 단백질 부족을 방지하기 위해 체중 1kg당 1.0~1.5g의 단백질 섭취를 권장한다.(레벨 III, 등급 B) 5. 비타민 및 무기질 섭취가 부족하지 않도록 하며, 1일 1,200kcal 이하로 열량을 제한할 경우 비타민 및 무기질 보충을 권장한다.(레벨 IV, 등급 B) 6. 지나친 음주는 열량 섭취를 증가시키고 대사적으로 바람직하지 않은 영향을 미치므로 음주 빈도와 음주량을 제한하며, 1회 섭취량이 1~2잔을 넘지 않도록 한다.(레벨 III, 등급 B) 7. 성공적인 체중감량 및 유지를 위해서는 개별화된 영양교육을 지속적이고 체계적으로 시행하여야 한다.(레벨 III. 등급 B)

9장 운동치료 지침 1. 규칙적인 운동은 체지방 감소에 도움이 된다.(레벨 IIa, 등급 A) 2. 비만인은 운동 전에 운동능력의 파악과 운동 실시 여부를 결정하기 위해서 운동 전 건강검사를 권장한다.(레벨 IIa, 등급 B) 3. 운동처방은 운동형태, 강도, 시간, 빈도, 기간 등으로 적절하게 구성되어야 한다.(레벨 IV, 등급 A) 4. 운동유형은 유산소운동, 근력운동 및 유연성운동 등의 복합적인 방법을 권장한다.(레벨 IIa, 등급 A) 5. 운동 강도는 중강도로 실시하고, 지속시간은 일반적으로 30분 이상 하도록 하며, 주당 3～5회의 빈도로 실시한다. 앞서의 지침을 실행하기 힘든 경우에는 짧은 시간으로 나누어서 여러 차례 반복하여 실시할 경우에도 체중 감량 효과를 거둘 수 있다.(레벨 IIa, 등급 A)

10장 약물치료 지침 1. 비만의 기본적인 치료 방법은 식사, 운동 및 행동수정 요법이며, 약물 요법은 이들의 보조적인 치료법이다.(레벨 I, 등급 A) 2. 우리나라의 경우 체질량지수가 25kg/m2이거나 23kg/m2이면서 심혈관계 합병증 및 수면 무호흡증이 동반된 경우 약물치료를 시도해 볼 수 있다.(레벨 IV, 등급 C) 3. 비만 약제의 병합요법은 아직 연구가 충분히 이루어지지 않았으며, 단일 요법과 비교하여 체중 감소 효과에 추가적인 이득이 없거나 부작용 발생의 우려가 있으므로 권유되지 않는다.(레벨 III, 등급 B) 4. 비만 치료제 중 시부트라민(sibutramine)과 올리스타트(orlistat)는 장기간 사용이 가능하나, 펜터민(phentermine) 등은 3개월 이내로 단기간 사용한다.(레벨 I, 등급 B) 5. 비만 치료약제 사용 시 생활습관교정을 병행할 경우 체중 감량 면에서 더욱 효과적이다.(레벨 I, 등급 A) 6. 약물 사용 시 정기적으로 부작용과 효과를 면밀히 검토해야 한다.(레벨 IV, 등급 B) 7. 약제 사용 후 3개월 내에 5~10%의 체중 감량이 없거나 동반 질환의 개선 효과가 보이지 않으면 약제 변경을 고려하여야 한다.(레벨 IV, 등급 C)

11장 고도비만의 수술요법 (Bariatric Surgery) 1. 고도비만의 유일한 치료방법은 수술이다.(레벨 I, 등급 A) 2. 개복술 대신 복강경을 이용한 수술시행으로 수술의 만족도와 높은 삶의 질 향상을 기대할 수 있다.(레벨 IIa, 등급 A) 3. 체질량 지수 37kg/m2이상이거나, 체질량 지수 32kg/m2이상이면서 2가지 이상의 동반이환질환을 갖고 있는 경우가 해당된다(APBSG, 2005).(레벨 IIa, 등급 B) 4. 표준술식(RY우회술 및 조절형 위밴드설치술)의 경우 초기 체중의 약 30%, 수술 후 5년째 과체중의 약 50%의 체중 감소가 이루어진다.(레벨 IIa, 등급 B) 5. 수술 후 약 3개월간의 식사적응 훈련이 필요하고 비타민과 무기질을 포함한 영양부족으로 적극적인 환자 관리가 필요하다.(레벨 IIa, 등급 A)

12장 체중 유지 전략 1. 실현 가능한 체중 감량 목표를 정한다.(레벨 III, 등급 C) 2. 오래 동안 지속적으로 체중을 감량한다.(레벨 IIa, 등급 B) 3. 적절한 신체활동을 유지한다.(레벨 IIa, 등급 A) 4. 행동치료(식사조절, 스트레스 관리 등)를 병행한다.(레벨 IIa, 등급 A) 5. 체중 감량 이후(유지기)에도 지속적으로 치료한다.(레벨 IIa, 등급 B)

13장 노인에서의 체중관리 전략 1. 비만 노인은 심혈관계질환 및 일부 암성 질환의 위험률이 증가되어 있으며 여러 가지 관련 질환으로 인해 삶의 질이 감소되어 있는 경우가 많으므로 노인이라는 이유만으로 비만 치료에서 배제되어져서는 안 된다.(레벨 I, 등급 B) 2. 심혈관계 질환의 위험이 있거나 관절염으로 인한 기능 장애가 있는 비교적 건강한 노인들은 비만의 진단과 치료의 시작으로 인해 이익을 얻고 식사조절, 육체적 활동의 증가, 행동의 변화와 같은 중재는 비만뿐 아니라 노인의 삶의 질을 향상시킬 수 있다.(레벨 IIa, 등급 B) 3. 노인 비만환자에 있어서 적극적인 식사조절과 운동은 3~4kg의 체중 감량을 가져올 수 있으며 이 정도의 감량만으로도 노인에서 혈당 조절과 혈압, 그리고 심혈관계에 긍정적인 영향을 미치고 특히 하지 관절염이 있는 노인 비만 환자에게 신체 기능을 향상 시킬 수 있다. 그러나 노인에서 비만의 치료는 골량의 감소를 막기 위한 중재가 동반 되어져야 하며 불균형한 영양 섭취 및 영양분의 부족이 노인에서 흔하지만 발견되기 어렵기 때문에 식사 조절 시 이러한 사항들이 고려되어야 한다.(레벨 IIa, 등급 B) 4. 신체적 활동의 증가는 만성 질환, 감각 저하, 기능 저하의 정도에 따라 개개인에 맞춰 시행되어져야 한다.(레벨 IIa, 등급 A)

14장 소아 청소년 비만의 진단과 치료 지침 1. 소아 청소년기 비만은 성인비만으로 이행하기 쉬우며 소아청소년 및 성인기의 만성질환을 유발할 가능성이 크므로 이에 대한 예방과 치료가 필요하다.(레벨 II, 등급 A) 2. 소아 청소년 비만의 진단기준은 2세 이상의 모든 소아 청소년에서 2007년 소아청소년 표준 성장도표를 기준으로 연령별, 성별 체질량지수(BMI;kg/m2)95백분위수 이상 혹은 체질량지수 25 이상을 비만으로 진단하고 85~94 백분위수는 과체중(비만위험군)으로 판정한다. 또는 비만도 20% 이상을 비만으로 진단하며, 이 중에서 20~ 29%는 경도 비만, 30~49%는 중등도 비만, 50% 이상을 고도 비만으로 분류한다. (레벨 III, 등급 A) 3. 2~6세의 비만아와 7세 이상의 과체중아 및 비만아에 대해서는 연 1회 비만 합병질환에 대한 검사를 실시한다.(레벨 IV, 등급 A) 4. 소아 청소년 비만아의 치료는 식사요법, 운동요법, 그리고 행동요법 등을 중심으로 다면적인 치료를 원칙으로 한다.(레벨 I, 등급 A). 5. 소아 청소년의 비만 치료를 위한 식사요법의 목표는 체중 감량보다 자신의 잘못된 식품섭취와 행동양식을 인지시키고 이러한 행동을 점차적으로 변화할 수 있도록 도움을 주어 적절한 체중 조절이 되도록 하는데 있다.(레벨 II, 등급 B) 6. 소아 청소년 비만아를 위한 식사요법은 성장 단계에 맞는 체중을 유지하도록 에너지를 공급하는 한편 정상적인 성장을 위하여 필요한 충분한 영양소 공급이 요구된다.(레벨 II, 등급 A) 7. 소아 청소년 비만아의 체중조절을 위한 효과적인 식사요법의 지침은 장기간(1년 이상)의 지속적이고 체계적인 프로그램과 더불어 영양교육과 상담이 병행되어야 한다.(레벨 IIa, 등급 B) 8. 소아 청소년 운동요법의 기본은 일상생활을 통해 신체 활동량을 증가시키는 것이다.(레벨 II, 등급 B) 9. 본인 스스로 운동의 양을 조절할 수 있고 흥미를 유발할 수 있는 다양한 운동 프로그램으로 구성한다.(레벨 IV, 등급 B) 10. 소아 청소년 비만아를 위한 행동요법은 잘못된 식습관과 운동 습관을 변화시키는 것을 목표로 하며, 기본 요소에는 준비도 평가, 자기관찰(self-monitoring), 자극조절, 강화, 행동계약, 부모나 가족의 참여(사회적 지지) 등이 포함된다.(레벨 I, 등급 A) 11. 소아 청소년 비만을 초래하는 환경적 자극, 특히 텔레비전이나 컴퓨터 사용을 줄이고, 규칙적인 운동 습관을 유지하도록 한다.(레벨 I, 등급 A) 12. 잘못된 행동 재발을 예방하기 위해 비만아 스스로 위기를 관리하고 문제를 해결하는 능력을 갖추는 것이 필요하다.(레벨 IV, 등급 B) 13. 집중적인 식이요법, 운동요법과 행동수정요법을 시행한 경우에도 지속적인 체중증가를 보이고 합병증이 조절되지 않을 때, 경험 있는 전문의에 의한 약물치료를 고려할 수 있다. (레벨 IV, 등급 B)

[이전글] : 정력이 떨어지는 아홉 가지 원인
[다음글] : 노화방지뉴스/자녀의 뇌를 발달시키는 법/안단테 칸타빌레