피부의 구조
피부는 표면에서 가까운 순서로 표피, 진피 및 소위 지방층이라고 부르는 피하 조직의 세 부분으로 크게 나눌 수 있습니다. 또 표피는 몇 개의 층으로 나뉘는데, 이 층들은 표면에서 가까운 것부터 각질층, 과립층, 유극층, 기저층이라고 불립니다. 표피 최하층인 기저층은 진피와 접하고 있습니다. 진피에는 혈관, 신경, 모낭, 피지샘, 땀샘(한선), 털세움근(털을 꼿꼿이 바로 서게 하는 근육)등의 조직이 있습니다.
표피층은 각질형성세포(Keratinocyte), 멜라닌세포(Melanocyte), 랑게르한스세포(Langerhans), 메르켈촉각세포(Merkel)로 구성되어 있으며, 진피층은 섬유아세포(Fibroblast), 비만세포(Mast cell), 조직구(Histiocyte), 림프구(Lymphocyte) 등의 세포와 교원 섬유 및 탄력 섬유의 결체 조직, 그리고 특별한 형체가 없는 기질로 구성되어 있습니다.
피부암은 피부를 구성하고 있는 모든 조직과 세포에서 발생할 수 있습니다.
피부의 기능
피부의 주요 기능 여섯 가지는 다음과 같습니다.
첫째, 피부는 통각, 촉각, 압각 및 온도 감각을 지각합니다.
둘째, 피부는 혈관 확장이나 수축을 통해 체온을 조절합니다. 또한 피부의 부속 기관인 땀샘(한선)은 수분을 배설하고 증발시켜 신체를 차게 하고, 피하의 지방 조직은 절연 기능을 합니다.
셋째, 피부는 수분과 전해질의 균형을 맞추어 신체의 항상성을 유지합니다.
넷째, 피부는 세균이나 화학 물질과 같은 이물질, 물리적 및 화학적 외상, 그리고 열이나 자외선으로부터 신체를 보호합니다. 또한 모발은 피부 표면을 보호하여 촉감을 증진하고 체열을 보존하여 체온을 조절합니다.
다섯째, 피부는 햇빛을 받으면 칼슘과 인의 대사를 조절하는 비타민D를 생성합니다.
여섯째, 피부의 진피층에 존재하는 림프구나 비만세포, 단핵 식균세포, 가지 세포 등은 면역학적 방어를 담당하고 있습니다.
이런 기능을 담당하고 있는 피부는 나이가 들면 변화가 나타나며, 특히 태양에 만성적으로 노출되면 노화가 가속화됩니다. 노화가 진행되면 피부는 건조해지고 탄력성이 소실되면서 얇아지고 주름이 지며, 피하 지방층이 감소됩니다. 노화에 의한 피부 변화는 피부의 상해나 피부 질환에 대한 위험성을 증가시킵니다.
정의
암의 사전적 의미는 ‘끝없이 분열을 하여 혈액이나 림프관을 통하여 다른 장기에까지 전파될 수 있는 세포의 덩어리’, 즉 ‘악성 신생물’입니다.
피부암이란 인체의 가장 바깥 층인 피부에서 발생한 암으로 처음부터 피부에서 발생한 경우 이를 원발성 피부암이라 하고, 다른 장기에서 발생하여 피부로 전이된 피부암의 경우에는 전이성 피부암이라고 합니다.
내부 장기암(이하 전이암)의 피부 전이는 다른 장기로의 전이에 비해 비교적 드물며, 대부분이 암의 말기에 나타나지만, 간혹 원발암보다 먼저 발견되는 경우도 있습니다. 첫 증후로 발견된 피부 전이암은 원발암을 진단하는데 도움이 될 수 있으며, 원발암 진단 후 발견된 피부 전이암은 치료의 방침을 결정하거나 예후를 예견하는데 있어 중요한 임상적 의의를 갖습니다.
일반적으로 피부암은 처음부터 피부에서 발생한 원발성 피부암만을 의미하며, 좁은 의미로는 가장 흔하게 발생하는 편평상피세포암, 기저세포암, 악성흑색종의 세 가지 암만을 의미합니다. 피부암은 크게 악성흑색종과 비흑색종성피부암으로 나누어 볼 수가 있습니다.
종류
편평상피세포암
편평상피세포암은 표피의 각질형성세포에서 유래한 악성 종양입니다. 종양의 크기 및 깊이, 원인, 해부학적 위치, 조직학적 특성에 따른 전이 등의 생물학적 양상이 기저세포암보다 복잡한 비흑색종성 피부암으로 우리나라에서 기저세포암과 함께 가장 많은 피부암의 하나입니다.
기저세포암
기저세포암은 표피의 최하층인 기저층이나 모낭 등을 구성하는 세포가 악성화한 종양으로 편평상피세포암과 함께 가장 흔한 비흑색종성 피부암이며, 국소적으로 침윤하고 전이가 드문 악성 종양입니다.
악성흑색종
악성흑색종은 멜라닌세포의 악성 종양으로 멜라닌세포가 존재하는 곳에는 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 피부에 가장 많이 발생합니다. 멜라닌세포는 사람의 피부색을 결정하는 멜라닌 색소를 생성하는 세포이며, 멜라닌은 자외선으로부터 피부를 보호하는 기능을 가지고 있습니다. 악성흑색종은 이 멜라닌세포 또는 모반세포(반점)가 악성화한 것으로 악성도가 높습니다.
그 외에도 피부에는 다양한 종류의 암이 발생할 수 있습니다.
피부에 발생할 수 있는 암의 종류의 몇 가지 예로는 혈관육종(Angiosarcoma), 융기성 피부섬유육종(Dermatofibrosarcoma protuberans, DFSP), 파젯병(Pagets disease), 피지샘암(Sebaceous carcinoma), 에크린샘암(Eccrine carcinoma), 아포크린샘암(Apocrine gland carcinoma), 피부림프종(Cutaneous lymphoma) 등을 들 수 있습니다.
피부암 통계자료
2011년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2009년에 우리나라에서는 연 192,561건의 암이 발생되었는데, 그 중 피부암은 남녀를 합쳐서 연 3,347건으로 전체 암 발생의 1.74%를 차지하였습니다.
남녀의 성비는 0.8:1로 여자에게서 더 많이 발생하였습니다. 발생건수는 남자가 연 1,475건, 여자가 연 1,872건이었습니다.
남녀를 합쳐서 본 연령대별로는 70대가 29.3%로 가장 많고, 60대가 23.2%, 80대 이상이 20.6%의 순입니다.
(보건복지부 중앙암등록본부 2011년 12월 29일 발표 자료)
피부암의 발생기전
자외선은 각질세포에 있는 암 발생 유전자의 DNA를 변형시킴으로써 암 생성을 유발합니다. 암 억제 유전자의 기능이 마비된 채 더 많은 양의 자외선을 쬐게 되면 표피세포에 광선 각화증이 발생하고, 지속적인 자외선의 노출은 각화증을 편평상피세포암으로 전환시킬 수 있습니다. 조직학적으로 광선 각화증은 비정상적인 표피세포로 구성되어 있습니다.
피부암의 위험요인
이 암을 일으키는 요인으로서 가장 먼저 생각해 볼 수 있는 것은 자외선의 영향입니다. 단기간에 대량의 자외선을 쪼이는 것은 물론 어릴 때부터 축적된 자외선의 영향에 의해서도 암이 발생하기 때문에 인구의 고령화에 따라 얼굴이나 목, 손등 등 햇빛에 노출되는 부분에서 생기는 편평상피세포암이 증가하는 추세입니다.
생활습관도 영향을 주는데 등산, 낚시, 골프, 스키 등 스포츠 레저 활동 증가 및 일광욕을 자주 즐기는 등 생활습관의 서구화로 자외선 노출이 늘고 있으며, 최근에는 환경오염으로 인한 오존층 파괴로 지표에 도달하는 자외선 양이 증가되어 피부암이 증가되고 있습니다. 연구에 의하면 대기중의 오존층이 1% 감소함에 따라 편평상피세포암의 발생빈도는 2% 증가한다고 합니다.
편평상피세포암의 발생요인 중 하나로 인유두종바이러스(human papilloma virus, HPV)가 관련이 있을 수 있습니다. 인유두종바이러스는 자궁경부암 등의 발병요인으로서 알려져 있었는데, 피부의 편평상피세포암의 발생과도 관련이 있을 수 있다는 사실이 밝혀지게 되었습니다. 모든 종류의 편평상피세포암의 원인이 되는 것은 아니며, 구강, 성기부에 발생한 암이나 손발톱의 편평상피세포암, 신장 이식환자에서 발생한 암에서 일부 연관이 있을 수 있습니다. 그리고 드문 질환인 사마귀표피형성이상(epidermodysplasia verruciformis)에서 인유두종바이러스와 연관되어 편평상피세포암이 발생할 수 있습니다.
그 밖에도 편평상피세포암에는 전부터 알려져 있는 발생요인이 몇 가지 있습니다. 그것은 화상이나 외상의 흉터, 다리 정맥 혈액의 정체에 의해 발생하는 궤양, 골수염에 의한 누공, 완치하기 어려운 만성 농피증이라는 엉덩이 피부의 질환, 장기간에 걸친 욕창, 방사선 치료 후에 생기는 만성 방사선 피부염, 장기간 열에 노출되는 경우 등입니다. 또한 직업적으로 타르 종류 및 광물기름 등과의 장기적인 접촉이 피부암의 발생에 관여하는 경우도 있습니다. 그리고 장기이식, 백혈병 등 만성적으로 면역이 억제된 환자에서 발생률이 증가하며 구강이나 두경부에 생기는 편평상피세포암의 경우 유전적 염색체의 결손도 보고되고 있습니다. 최근에는 신장이식 환자에서 편평상피세포암과 기저세포암의 발생 빈도가 높은 것이 알려지면서 면역 억제도 중요한 발생 요인으로 알려져 있습니다.
국내에서는 재래식 환약을 복용한 사람에게서 환약에 포함된 비소 화합물로 인해 수년이 경과한 후에 전신에 피부암이 발생하는 경우가 종종 있습니다.
자외선
피부를 과도하게 일광에 노출시키는 것은 피부암 발생의 주요원인입니다. 자외선은 p53 유전자의 돌연변이를 유발하고 면역 반응을 억제하여, 피부암을 유발하는 것으로 생각됩니다.
피부의 과도한 자외선에의 노출은 기저세포암과 편평상피세포암에서 모두 연관성을 가지고 있는데, 기저세포암의 경우 간헐적으로 짧은 시간 내에 과다 노출되는 것과 연관되어 있고 편평상피세포암의 발생은 자외선의 노출량과 직접적인 상관관계(linear correlation)를 갖습니다
태양광선은 파장에 따라 자외선, 가시광선, 적외선으로 나눌 수 있습니다. 이 중 자외선이 피부에 광생물학적 반응을 유발하는 중요한 광선입니다. 자외선은 다시 파장에 따라 자외선 A(320-400nm), 자외선 B(280-320nm), 자외선 C(200-280nm)로 나뉩니다. 이 중 자외선 C는 오존층에 의해 제거되어 지표에는 도달하지 않으며, 자외선 A와 자외선 B는 지표면에 도달하여 피부에 많은 영향을 미칩니다.
자외선은 파장이 짧을수록 높은 에너지를 갖게 되며, 파장이 길수록 투과력이 높아지는 특징을 가지고 있습니다. 파장이 상대적으로 짧은 자외선 B는 에너지가 높아 자외선 A의 1/1000의 양으로도 홍반을 일으킬 수 있지만, 투과력은 낮아 유리창에 의해 차단되며 피부에서도 주로 표피에 작용하게 됩니다. 자외선 A의 경우 에너지는 낮지만, 자외선의 90%이상을 차지하여 자외선 B보다 10배나 많이 존재합니다. 자외선 A는 투과력이 높아 진피까지 침투하고 세포막에 손상을 주어 피부 노화에 중요한 역할을 합니다.
자외선 B는 일광화상과 광발암현상에서 자외선 A보다 1000배 정도 강력한 작용을 하는 것으로 알려져 있으며, 과거에는 이를 막기 위한 자외선 차단제만 개발되었습니다. 그러나 최근에는 자외선 A가 피부 노화에 중요한 역할을 한다는 사실이 알려지게 되어 자외선 A와 B를 모두 차단하는, 즉 광범위한 파장대의 태양광선을 차단할 수 있는 자외선차단제(sun screen)가 개발되어 사용되고 있습니다.
자외선에 대한 피부의 반응
자외선을 쪼였을 때 태닝(tanning)이 잘 되지 않으면서 일광화상을 많이 입는 사람에게서 피부암이 발생할 위험이 높습니다. 예를 들면 백인의 경우처럼 피부색이 하얗고, 금발이나 붉은 색의 머릿결을 가지며, 주근깨가 현저하고, 푸른색이나 녹색의 눈을 갖는 사람들에게서 피부암이 발생할 위험이 높습니다.
유전적 요인
가족 중에 흑색종이 발생했던 경우 흑색종이 좀 더 조기에 발생할 수 있으며, 이형성 모반 도 다발성으로 발생할 확률이 더 높습니다. 따라서 가족 중에 흑색종의 과거력이 있는 사람이 있다면 색소성 병변에 대한 보다 주의 깊은 관찰이 필요합니다.
또한 유전 질환 중에서 피부암의 발생 위험을 높이는 것들이 있는데, 그 예로는 Rombo 증후군, Bazex 증후 군, 색소성 건피증, 모반양 기저세포암 증후군 등이 있습니다.
직업적·환경적 요인
타르(Tar)나 비소(Arsenic), 방향족의 탄화수소 등의 물질에 반복적으로 노출될 경우 편평상피세포암이 발생할 수 있습니다. 특히 담배나 술은 구강에서 발생하는 편평상피세포암과 큰 연관성이 있습니다.
모반의 개수와 종류
선천성 모반과 후천성 모반 모두에서 악성흑색종이 발생할 수 있으며, 악성흑색종의 약 1/3이 모반과 연관됩니다. 모반의 수가 많을수록 악성흑색종의 발생위험도 높아지며, 악성흑색종의 가족력이 있는 경우 비전형적 모습을 보이는 모반(이형성 모반) 또한 악성흑색종의 발생위험을 높입니다. 한 보고에 따르면 이형성 모반이 하나 있는 경우 악성흑색종의 발생위험이 2배가 되며, 10개 이상 있는 경우 12배까지 위험도가 높아집니다.
그리고 선천성 모반의 크기가 클수록 악성흑색종의 발생위험이 높아지는데, 선천성 모반의 크기가 체표 면적의 5%를 넘을 때 평생 동안 악성흑색종이 발생할 확률은 6.3% 이상입니다.
이형성 모반(비전형 멜라닌 세포성 모반)이란?
이형성 모반은 전형적인 후천성 멜라닌 세포성 모반과는 다른 몇 가지 특징을 가지고 있습니다. 일반적으로 크기가 5mm 이상으로 크고, 두 가지 이상의 색조(갈색, 분홍색, 검정색 등)가 불규칙하게 배열되어 있으며, 그 경계부위 또한 불규칙하고 불분명합니다. 이형성 모반의 개수가 많을수록 악성흑색종의 위험도가 높아지며, 단 한 개만 있어도 발생 위험도가 약 2.3배 증가하게 됩니다.
병변의 개수가 1-2개로 적을 경우에는 완전절제 후 평생 동안 주기적인 검진을 받아야 하며, 병변의 개수가 많을 경우 모든 병변을 제거할 필요는 없지만, 두피나 항문 부위 등 주기적으로 관찰하기 어려운 부위는 제거하는 것이 고려되어야 합니다. 이형성 모반을 진단받았을 때는 최소한 1-2개월에 한 번 정도는 자가검진을 시행하여야 하며, 위험도에 따라 3-12개월마다 피부과 전문의에게 정기검진을 받아야 합니다.
성·나이의 차이
편평상피세포암은 남자에서 2배 정도 더 많이 발생하며, 40세 이후에 발생 위험도가 증가합니다. 기저세포암은 남자에서 조금 더 흔히 발생하며, 고령자에게 주로 발생합니다.
면역 억제
장기 이식, 백혈병, 림프종, 면역 억제제의 사용과 같은 만성적인 면역 억제로 인해 피부암이 발생할 수 있습니다.
이전에 피부암이 발생했던 경우
이전에 피부암이 발생했던 경우 다른 피부암의 발생 위험이 높아집니다. 편평상피세포암 진단 후 3-5년 뒤에 비흑색종성피부암(편평상피세포암과 기저세포암)이 발생할 확률은 약 50% 정도이고, 기저세포암 발생 후 흑색종이 발생할 확률이 3배 정도 높아진다는 보고도 있습니다. 따라서 이전에 피부암이 발생했던 적이 있다면 3-12개월 간격으로 주기적인 관찰이 필요합니다.
전암 병변의 존재
대표적인 전암 병변으로는 광선각화증과 보웬병이 있습니다. 이러한 전암 병변은 치료하지 않을 경우 편평상피세포암으로 진행될 수 있으며, 비흑색종성피부암(편평상피세포암, 기저 세포암)의 강력한 예측인자로서 작용합니다.
광선각화증(Actinic Keratosis)이란?
장기간의 일광 노출 부위에 주로 발생하며, 쉽게 일광화상을 입고 태닝(tanning)이 잘 안 되며 주근깨가 많이 나는 백인에게서 발생 위험이 높습니다. 일반적으로 일광 노출 부위에 경계가 불분명한 적갈색의 인설성 병변으로 나타나며, 아랫입술에도 흔히 나타나는데 이는 광선구순염(Actinic cheilitis)이라 합니다. 만성적인 일광 노출로 인해 발생하기 때문에 피부 주변에서 잡티 등의 얼룩덜룩한 색소성 병변이 발생하며, 모세혈관확장증이나 일광탄력섬유증, 그리고 거칠고 깊은 주름 등 광노화와 관련된 변화가 눈에 두드러지게 나타납니다. 광선각화증이 편평상피세포암으로 이행하는 비율은 보고에 따라 1% 미만에서 20%까지로 아직 정확히 알려져 있지는 않지만, 이는 결국 만성적인 일광에의 손상을 의미하는 것이므로 비흑색종성피부암이 발생할 위험을 가지고 있는 사람들을 알아내는 임상적인 의미가 있습니다.
보웬병(Bowens disease)이란?
보통 60세 이상에서 발생하며, 남녀에게서 동등한 비율로 발생합니다. 전신 어디에서나 발생할 수 있는데 노출 부위의 병변은 만성적인 일광 노출이 중요한 요인이며, 그 외 비소나 이온화 방사선에의 노출, 면역 억제, 인유두종바이러스(HPV)의 감염 등에 의해 발생하기도 합니다. 병변 부위는 경계가 명확한 홍반성 판으로 불규칙한 경계를 가지고 있으며, 각질이나 가피로 덮여 있습니다. 또한 간혹 과각화되어 사마귀양 병변을 보이는 경우도 있습니다.
보웬병의 5% 정도가 악성화되어 편평상피세포암으로 진행하며, 이 중 약 33%에서 전이가 이루어질 수 있습니다. 또한 보웬병이 있는 경우 다른 피부암의 발생률도 높아, 보웬병 환자의 약 30-50%에게서 다른 비흑색종성피부암이 발생한다는 보고가 있습니다.
그 외
의학적, 직업적인 방사선 노출, 화상 반흔, 만성궤양, 농루 등으로 인한 만성적인 피부 병변, 만성적으로 열에 노출이 됐을 경우(열성 홍반 등), 고용량의 PUVA 광선 치료 등이 피부암의 발병률에 영향을 줄 수 있습니다.
