여드름 진단, 치료, 관리
여드름 국소 치료
현재 여드름 치료를 위한 다양한 종류의 국소 치료제들이 사용되고 있다. 단독치료로도 사용되고 전신 치료와 병행하기도 하며, 경우에 따라서는 치료 후 재발 방지를 위한 목적으로 사용되기도 한다. 여드름의 치료는 환자의 임상 양상에 따라 치료 방법을 적절히 적용하여야 한다. 경구 치료도 그렇지만 국소 치료 약제의 선택은 임상 양상과 치료 목적에 따라 달라 진다. 국소 치료도 여드름 발생의 원인과 관련하여 치료의 일반적인 원칙으로 제시되고 있는, (1)피지 생성 억제, (2)모낭 입구 과각화의 억제, (3)P. acnes 의 증식 억제, (4)항염증 효과에 촛점을 맞추어서 시행하게 된다.
중증 이상의 염증성 병변은 국소 치료와 함께 항생제 경구 투여에 의한 전신 치료가 병행되어야 마땅하다. 하지만 단독적인 국소 치료는 비염증성 면포만이 발생한 환자나 경증 또는 중증(moderate)의 염증성 여드름 환자에서 시행하는데, 이는 전신 치료에서 발생할 수 있는 부작용을 최소화 할 수 있는 장점이 있다. 이렇듯 국소 치료만을 단독으로 시행할 경우 중요한 포인트는 한가지 약제의 단독 요법보다는, 치료기전이 다른 약제를 병합하여 처방하는 것이 부작용을 최소화하며 치료 효과를 최대화하는 방법이라는 점이다.
현재 피지 분비량을 효과적으로 줄일 수 있는 국소치료제는 거의 없는 실정이므로 임상 양상에 따라 비염증성 여드름은 모낭 입구의 과각화증을 줄이는데 중점을 두고, 염증성 여드름은 세균을 억제하고 염증을 줄이는 효과를 가진 국소 치료제를 선택하는 것이 바람직하다. 하지만 대부분의 여드름은 초기의 경우를 제외하고는 염증성 병변과 비염증성 병변이 혼재되어 있으므로 임상 양상을 고려하여 약제를 신중히 선택하여야 한다.
초기 경증의 여드름이나 면포만 있는 경우는 가능한 국소 도포제로 처음 치료를 시작해야 한다. 이러한 치료에 반응이 없거나 심한 병변의 경우는 경구제의 투여 및 물리적 치료를 시행한다. 즉, 조기에는 면포 용해제인 레티노이드 제품이나 azelaic acid 등을 도포한다. 하지만 면포와 구진, 농포가 혼합되어 있는 경증에서는 국소도포 항생제(erythromycin, clindamycin) 및 benzoyl peroxide, azelaic acid 를 사용한다. 중등도 이상의 염증성 병변을 보이는 여드름은 면포 용해제의 국소 도포와 항생제 경구투여(tetracycline 계통 약물 및 erythromycin 등)로 치료한다.
여드름에 많이 사용되는 레티노이드(Retinoid)는 비타민 A 와 화학구조가 비슷한 물질로서 레틴산(retinoic acid), 레티놀(retinol), 레틴알데히드(retin aldehyde)를 모두 포함하여 지칭하며, 현재까지도 유사한 특성을 보이는 많은 약제들이 개발되어 사용되고 있다. 이러한 레티노이드는 피부 각질형성세포와 피지세포에 흡수된 후 특수한 수용체와 결합, 유전자 전사의 특정 단계를 억제하거나 활성화 시켜 세포 증식, 분화, 염증, 피지 생성에 영향을 미치게 된다. 특히 모낭의 각질세포에서 케라토히알린 과립의 생성을 감소시켜 모낭 각질화 과정을 억제하여 면포 형성을 막는 치료 효과를 보인다. 또한 케라틴 세섬유의 접합을 변화시켜 면포에서 각질형성세포의 접착성을 감소시킴으로써 면포 배출을 촉진시킨다.
트레티노인(Tretinoin, All-trans-retinoic acid)은 비타민 A 의 대사 산물로서 처음 사용된 제1세대 레티노이드 제품이다. 트레티노인의 작용 기전은 모낭상피세포의 과각화를 막아 미세면포 형성을 억제하며, 모낭 상피세포의 교체를 증가시키고 세포분열을 자극하여 면포의 배출을 촉진시킨다. 면포 형성이 약해지면 모낭 내부에 공기가 더 잘 통하게 되며, 항생제의 침투가 쉬워지기 때문에 P. acnes 의 수가 감소하고 염증 유발 인자의 생성이 더 작아지게 된다. 또한 유리지방산을 감소시키므로 누두부의 장벽기능을 정상화 시키는 역할을 한다. 현재 트레티노인 크림은 0.01%~0.1% 농도의 제품이 주로 사용되고 있으며 흔히 스티바-A 크림(Tretinoin 0.01%, 0.025%, 0.05%, 0.1%, 한국스티펠, 10g, 25g)과 레타크닐 크림(Tretinoin 0.025%, 0.05%, 갈더마코리아, 30g)를 처방한다. 처음 사용시 각질세포 탈락이 증가하고 작열감, 홍반 등이 생기며 일시적으로 염증성 병변이 악화될 수 있다. 이러한 일시적 자극을 줄이기 위해 처음엔 0.025% 정도의 낮은 농도를 사용하며 차츰 농도를 높여 0.05%, 0.1% 로 바꿔 처방한다. 임상적 치료효과는 6주 연속 사용시 나타나며 3~4개월이 지나면 안정되는데, 이때부터 농도를 줄이고 도포간격을 늘리면서 완화 상태를 유지시킨다. 임산부에 사용할 경우 주의가 요하며, 사용 2~4주후 여드름 병변이 일시적으로 악화되는 pustular flare 및 광과민 반응이 일시적으로 나타날 수 있다.
이소트레티노인(Isotretinoin)은 13-cis-retinoic acid 로, 모낭의 상피를 변화시켜 면포 형성을 방해하는 트레티노인과 효과는 비슷하지만 상대적으로 자극이 더 적은 특징이 있다. 특별히 3-alpha retinol dehydrogenase 와 작용하여 androstanediol 과 androsterone 이 피지 분비를 자극하는 호르몬인 hydrotestosterone 과 androstanedione 으로 변환되는 것을 억제하는 효과를 가지며, 이러한 이유로 다른 국소 레티노이드와는 달리 피지분비 감소의 효과가 약하게 존재한다. 이소트레티노인은 주로 경구용으로 사용되는데, 국소제제로는 0.05% 농도의 제품이 사용되고 있다. 하지만 현재 이소트레티노인 단독 성분의 국소제제는 국내에서 생산되지 않고 있으며, 이소트렉신 겔(Isotretinoin 0.5mg, Erythromycin 20mg, 한국스티펠, 10g)같은 혼합 국소제제가 자주 처방된다.
아다팔렌(Adapalene)은 트레티노인보다 작용 시간이 빠르고 자극이 휠씬 적은 3세대 합성 레티노이드로, 신속한 항증식, 항염, 항면포 효과때문에 염증성, 비염증성 병변에 효과가 있으므로 최근에 많이 사용되고 있다. 레티노이드 수용체에 작용하여 세포 분화, 각질 형성을 조절하고 염증 억제에도 영향을 주며, 모낭 표피세포의 최종 분화를 정상화시켜 미세면포의 형성을 감소시킨다. P. acnes 에 직접 작용하지 않고 세균 항원 및 매개체에 대한 염증 반응을 감소시키므로 세균에 대한 내성을 발생시키지 않는다. 아다팔렌의 특징은 국소 도포시 피부에 천천히 흡수되고 아주 적게 통과된다는 점이다. 주로 국소제제로서 0.1% 겔이 사용되며 흔히 디페린 겔(Adapalene 0.1%, 갈더마코리아, 15g, 30g)을 처방한다. 도포 4주이내에 피부건조, 인설, 홍반, 작열감, 소양감이 발생할 수 있지만, 기타 레티노이드 제제에 비해 자극이 낮은편이다. 하지만 저녁에 도포하며, 햇빛 노출을 피하여야 한다. 수유, 임산부, 12세 이하의 소아에게는 안전성이 확보되어 있지 않으므로 사용시 주의가 필요하다.
그외 사용되는 도포용 레티노이드인 Tazarotene 의 경우, 처음엔 건선 치료제로 개발되었고 최근에는 여드름 치료에도 효과가 입증되었다. 0.05%, 0.1% 겔과 크림 형태가 있으며 1일 1회 도포할 경우 0.05% Tazarotene gel 은 트레티노인 0.025% 겔과 비슷한 효과를 보이며, 비염증성 병변의 감소와 치료 성공률은 트레티노인보다 높게 나타났다. 하지만 아직 국내에서는 시판되지 않고 있다.
국소 도포 항생제는 일차적으로 모낭 내 P. acnes 에 작용하여 유리지방산을 감소시키며 P. acnes 에 의해 생성되는 화학주성인자를 감소시켜 염증을 줄여주는 효과를 나타낸다. 즉, 직접적인 균억제 효과보다는 항염증 작용을 함으로써 치료효과를 갖는다. 현재는 주로 1~4% clindamycin 또는 erythromycin 이 많이 사용되고 있다. 치료효과를 높이고 세균내성을 줄이기 위해 benzoyl peroxide 나 azelaic acid 와 병용하는 것이 좋고, 8주~12주간 1일 2회 도포하며, 경구용 항생제와 같이 사용하지 않아야 한다. 또한 증상의 호전이 없거나 미약하면 더 이상 사용하지 않는 것이 현명하다.
클린다마이신(clindamycin)은 린코마이신에서 유래된 반합성 항생제로 P. acnes 의 증식을 억제하고 화학주성인자를 감소시켜 약한 항염증 작용을 나타낸다. 하지만 면포융해작용은 없으므로 기존의 면포성 병변의 치료에는 도움이 되지 않는다. 1% 겔, 액, 로션 형태로 이용되고 국소 도포에 의한 부작용으로 작열감, 소양감, 건조증, 홍반 등이 나타나고, 국소 도포로 가능성은 작지만 위막성 장염의 발생을 고려해야 한다. FDA 분류상 B 등급에 속한다. 흔히 사용하는 크레오신 티 액 1%(clindamycin phosphate, 한국화이자, 30ml)는 1일 2회 도포한다.
에리스로마이신(erythromycin)은 그람음성 및 그람양성균에 효과가 있는 macrolide 계열의 항생제이다. P. acnes 의 단백질 합성을 방해하고 유리지방산의 생성을 감소시키므로 면포형성을 억제하며, 호중구의 화학주성을 억제하여 항염증 작용을 나타낸다. 도포시 부작용으로 피부 건조증, 소양감, 홍반, 자극, 동통이 있을 수 있다. 다른 제제에 비해 감작성이 적어 알레르기성 접촉피부염의 가능성이 적은 것이 장점이다. 흔히 사용하는 에리아크네 4겔 4%(erythromycin, 갈더마코리아, 30g)은 1일 1~2회 도포한다. solution 형태의 예그린 액 4%(erythromycin, 동성제약, 30ml) 역시 여드름의 국소적 억제를 위해 사용되는데, 에리스로마이신이나 마크로라이드계에 과민한 사람에게는 사용을 피하여야 한다. FDA 분류상 B 등급에 속하는 약물이다.
과산화 벤조일(benzoyl peroxide)은 P. acnes 에 대해 강력한 항균작용이 있으며 항염 및 면포 용해작용을 나타낸다. 또한 피부를 건조시키고 박피 기능이 있어 막힌 모공을 열리게 하는 작용이 있다. 다른 항생제에 비해 세균에 대한 내성이 낮으며 도포시 염증성 및 비염증성 병변을 호전시키는 효과가 있다. 2.5%, 4%, 5%, 10% 농도로 주로 안면부는 겔, 크림 제제를 , 등은 로션 제제를 사용한다. 부작용으로 자극성 피부염, 홍반, 소양증 등이 있으나 사용 초기에 나타나며 지속적으로 사용하면 2~3주내에 감소한다. 약제의 산화성으로 인하여 의복과 침구, 모발의 탈색이 유발할 수 있다. 벤작에이씨 겔 2.5%(benzoyl peroxide, 갈더마코리아, 60g)와 브레복실 겔 4%(benzoyl peroxide, 한국스티펠, 10g)이 흔히 사용된다. 하루 1-2회 여드름 전용 세안제로 세안하고 피부를 건조 시킨 후 바르는데, 처음 1-2주는 여드름이 생긴 해당 부위만 콕콕 찍어 바르고 적응된 후에는 여드름이 있는 해당부위 보다 2-3배 넓게 바른다. FDA 분류상 C 등급으로 분류된다. benzoyl peroxide 는 에리스로마이신이나 클린다마이신과 병용하면 내성 감소 및 치료 효과가 증대된다. 이러한 목적으로 주로 사용되는 복합제제는 듀악 겔(benzoyl peroxide 5% + clindamycin 1%, 한국스티펠, 25g)과 벤자마이신 겔(benzoyl peroxide 5% + erythromycin 3%, 토탈헬스포인트, 23.3g) 등이 있다.
아젤라인산(azelaic acid)은 원래 기미 치료를 위해 개발되었는데, 그후 여드름 치료에도 효과가 있음이 발견되어 현재 여드름 치료 및 과색소 침착의 완화를 위해 사용된다. P. acnes 의 단백질 합성을 방해하여 세균 증식을 억제하며, 각질층의 두께를 감소시키고 미세면포의 형성을 막는다. 또한 호중구의 superoxide radical 생성을 억제하여 항염증 효과가 있으므로 염증성 병변과 비염증성 병변에 사용하지만, 피지선에 대한 영향력은 거의 없다. 일반적으로 농도 20% 의 크림이 사용되는데, 1일 2회 충분히 바른후 잘 문질러준다. 도포 4주후부터 효과가 나타나며 1~4개월 후에 최대 효과가 나타나므로 지속적인 도포가 필요하다. benzoyl peroxide 나 트레티노인 등과 병합하면 효과가 더 좋아진다. 부작용은 소양감, 작열감, 홍반, 건조증, 표피박탈, 저색소침착, 접촉피부염 등이며 FDA 분류상 B 등급에 속한다. 아젤라인산 제제로는 아젤리아 크림(azelaic acid 20%, 한국쉐링, 10g)이 가장 많이 사용되고 있다.
그외에도 유황, 살리실산, 레조시놀, glycolic acid, propylene glycol, 젖산, hydrogen peroxide 크림 등이 여드름 치료를 위한 국소도포제로 사용되고 있다. 에이클리어 연고(sulfur + zinc oxide + resorcinol + glycyrrhetic acid, 동성제약, 30g)와 사스티드 비누(salicylic acid + sulfur precipitated, 한국스티펠, 100g) 등이 여드름 치료에 대한 보조제로 아직 사용되고 있다.
여드름 전신 치료
국소 치료제 도포에 의한 국소 치료에 반응이 없는 여드름과 흉터를 남길 정도의 중증, 고증의 여드름은 경구 치료제 투여에 의한 전신 치료가 이루어져야 한다. 경구 치료제로는 항생제, 레티노이드, 호르몬제 등이 사용되며, 이러한 전신 치료는 국소 치료에 비해 빠른 치료 효과를 보이지만 부작용, 약물 알레르기, 약물 상호 작용, 약물의 태아에 대한 영향 등을 충분히 고려하여 투여하여야 한다. 원칙적으로 투여 기간이 지켜져야 하는데, 항생제의 경우는 4~8개월, 이소트레티노인은 4~6개월, 호르몬제는 1~4년간 지속적으로 투여한다. 증상의 호전 정도에 따라 차츰 중단하거나 감량하며, 국소 치료와 병행하는 것이 더욱 효과가 크다.
항생제는 가장 널리 쓰이는 경구 치료제이다. 하지만 항생제가 모든 환자에게 효과적이지는 않으므로 환자 개인의 임상 양상에 따라 적합한 약제를 선택하는 것이 중요하다. 항생제 경구 투여는, (1)중등도 또는 고증의 여드름, (2)국소 치료에 반응을 보이지 않는 여드름, (3)초기 염증후 색소침착을 보이는 경우, (4)반흔이 예상되는 경우, (5)정신적 스트레스, (6) 직업 등의 문제가 있는 경우 사용한다. 이러한 항생제의 전신 투여는 약물이 피지선과 모낭내에 보다 높은 농도로 도달할 수 있으므로 국소 치료보다 효과가 크다. 하지만 치료에 실패하지 않도록 하기 위해서는 환자가 약을 꾸준히 복용해야 하며, 항생제 투여 시작시 환자에게 최소한 1개월 이내에 급격한 호전이 있을 것으로 기대하지 않도록 주지시키는 것이 좋다.
현재 여드름 치료를 위해 사용되는 항생제는 테트라싸이클린 계통의 약물(tetracycline, oxytetracycline, doxycycline, minocycline)과 erythromycin 이다. 그외 기타 macrolide 계 항생제, clindamycin, trimethoprim-sulfamethoxazole, cephalosporine, ampicillin 등이 사용되고 있다. 이러한 항생제는, (1) P. acnes 균의 수를 감소시키고, (2)P. acnes 의 지방분해효소를 억제시키며, (3)유리 지방산을 감소시키고, (4)직접 또는 간접적인 작용으로 항염증 효과를 나타낸다. 하지만 단독적인 항생제 경구 치료 만으로 모든 염증성 여드름을 조절할 수는 없어서, 국소 치료제 특히 레티노이드와의 병용 치료가 효과적이다. 예컨데, 테트라싸이클린 계열의 경구용 항생제와 국소 치료제인 트레티노인을 병행하여 사용하는 경우 각각 다른 두 약제의 작용 기전 뿐만이 아니라, 레티노이드에 의한 혈류량 증가로 조직내 항생제의 농도가 더 높아지는 효과를 보인다. 또한 경구용 항생제와 국소 치료제인 benzoyl peroxide 를 병용하는 경우도 마찬가지의 효과를 보인다.
항생제 사용과 관련하여 염두에 두어야할 사항은 항생제에 대한 내성 문제이다. 치료 시작시 좋은 반응을 보이다가 나중에 구진과 농포가 재발하는 경우는 항생제 내성도 고려해 보아야 한다. 이러한 항생제 내성을 최소화하기 위해서는 장기간의 항생제 투여보다는 국소 레티노이드와 각질융해제를 병용하는 것이 현명하다. 여러 종류의 다른 경구 항생제를 병용 투여하거나, 동시에 국소와 경구 투여하는 것은 다양한 항생제의 과다 사용으로 내성이 증가하는 결과를 초래할 수 있다. 반면 경구 항생제와 국소용 레티노이드나 benzoyl peroxide 과 같은 국소도포용 비항생제를 병용 투여하는 것은 바람직하다.
항생제를 얼마나 써야하는가? 항생제 사용 기간에 대한 기준은 없으나, 여드름은 만성질환이므로 최소 4~6개월 이상 충분히 투여하는 것이 좋다. 물론 수년간 사용할수도 있으나, 필요한 경우에 비정기적으로 투여한다. 항생제를 12주 이상 사용하는 경우에는 주기적으로 면밀히 관찰하여 적절한 유지용량을 찾는 것이 좋다. 이상적인 치료는 경구용 항생제 투여를 중단하고 국소치료에 의존하는 것이다. 하지만 항생제 중단후 3~4주 이내에 대개 악화되므로 주기적으로 상태를 체크하는 것이 좋다. 임신한 여성이 여드름 치료를 원할 경우 가장 바람직한 약제는 국소 도포제인 azelaic acid(FDA- B 등급) 및 경구용 erythromycin(FDA-B 등급) 이다. 하지만 doxycycline, minocycline 을 포함한 tetracycline 계통의 약제는 FDA 분류상 D 등급이며, isotretinoin 은 X 등급으로 절대 사용하여서는 안된다.
테트라싸이클린(tetracycline) 계열의 항생제는 세균의 리보솜의 30S subunit 에 결합하여 단백 합성을 저해시키는 정균성 항생제로서 oxytetracycline, tetracycline hydrochloride 와 같은 1세대와 doxycycline, minocycline 과 같이 긴 반감기와 높은 항균성을 가지며 독성이 낮은 2세대가 있다. 이들의 특징은 지용성이 높아 여드름 병변 내에서 높은 농도를 유지할 수 있다는 점이다. 그러므로 염증성 여드름 치료의 1차 선택 약제로 사용된다. 흔히 사용하는 테라싸이클린 캅셀250mg(tetracycline hydrochloride, 종근당)은 안전하고 저렴한 약제로 1일 1g 을 4회 분할 경구 투여한다. 음식, 우유, 소다에 의해 흡수가 저해되므로 식전 1시간 또는 식후 2시간에 투여되어야 한다. 철분제, 아연 또는 알루미늄, 마그네슘, 칼슘이 포함된 제산제와 동시에 복용해서는 안된다. 메스꺼움과 같은 경미한 소화기계의 부작용 증상이 나타날 수 있는데, 이는 장내 세균의 변화 때문으로 환자는 쉽게 적응된다. 식도에 정류하여 붕괴되면 드물게 식도 손상을 일으킬 수 있으므로 다량의 물과 함께 복용하며, 취침 직전의 복용 등에는 특별히 주의하여야 한다. tetracycline 은 신장에서 배설되므로 신부전증 환자에서는 사용하지 않아야 한다.
테트라싸이클린은 성장중인 치아에 비가역적인 변색(황색-회색-갈색)유발하며, 치아의 에나멜 형성 부전도 보고되고 있다. 또한 태아의 골성장을 억제하므로 임산부, 수유부 및 12세 이하의 소아에 투여하지 않아야 한다. 12세 이상의 경우에도 일시적인 치아 착색이 올 수 있다. 테트라싸이클린은 광독성(phototoxic) 유발 물질로서, 복용시 심한 일광화상을 나타내는 광감수성이 나타날 수 있다. 환자에게 이러한 사실을 알려주어 일광에의 노출을 피하고 자외선 차단제를 철저히 바르도록 하여야하며, 피부 홍반 증상이 나타나는 경우 복용을 즉시 중지하도록 한다. 경우에 따라 손발톱에 조갑박리증을 유발하기도 한다.
2세대 tetracycline 제제로는 doxycycline 과 minocycline 이 있는데, 이들은 모두 지용성이 매우 높아 수용성이 높은 항생제인 페니실린 계열 또는 세팔로스포린 계열의 항생제보다 피지선이나 면포 등 여드름 병변내에서 높은 농도를 유지할 수 있어서 치료 효과가 우수하고 내성균의 문제가 적다. 특히 1일 2회 투여하므로 복용이 편리하고 공복시 툭약할 필요가 없다는 점은 환자의 순응도를 높여주는 효과가 있다. 하지만 1세대에서 나타나지 않는 부작용이 나타날 수 있으므로 주의를 요한다. 바이브라마이신-엔 정(doxycycline monohydrate 100mg, 한국화이자)는 옥시테트라싸이클린으로부터 합성 유도된 항생제로, 타 테트라싸이클린계 항생제와는 달리 음식이나 우유 섭취에 의해 흡수에 별로 영향을 받지 않는다. 하지만 식도에 정류하여 붕괴되면 드물게 식도 손상을 일으킬 수 있으므로 다량의 물과 함께 복용하며, 취침 직전의 복용 등에는 특별히 주의하여야 한다. 50mg-100mg 을 하루 2번 투여한다.
독시사이클린 역시 심한 일광화상을 일으키는 광감수성이 나타날 수 있으므로 직사광선이나 자외선에 노출되는 환자에게는 이러한 사실을 알려주어 주의하도록 하며, 피부 홍반증상이 나타나는 경우에는 즉시 복용을 중지하도록 한다. 하지만 타 테트라싸이클린 제제에 비해 광독성의 빈도는 낮아, 약 4% 정도로 보고되고 있다. 또한 minocycline 복용시 나타나는 것과 같은 색소침착도 거의 없는 것으로 알려지고 있다. 하지만 임산부ㅡ 수유부 및 12세 이하의 소아에 투여하지 않아야 한다.
미노씬 캡슐(minocycline hydrochloride 50mg, 에스케이케미칼) 역시 2세대 테트라싸이클린 계열의 약물로, 50-100mg 을 하루 2회 투여한다. 식후 투약하면 흡수율이 15~30% 정도 감소하지만 반드시 공복에 투약할 필요는 없다. minocycline 은 효과적이나 테트라싸이클린보다 오심, 구토가 흔하며 중간 정도의 광독성 발생율을 나타낸다. 임산부, 수유부 및 12세 이하의 소아에 투여하지 않아야 한다. 고령자에 투여시 비타민 K 결핍증상이 나타날 수 있다. 성인에서 가성뇌종양(양성두개내 고혈압)이 나타난다는 보고가 있으나 투여를 중지하면 이러한 증상은 사라진다. 드물게는 minocycline 을 오랜 기간 지속적으로 복용하는 경우에 그 용량과 비례하여 햇빛 노출부위인 피부와 점막에 청색 및 흑색의 색소침착(minocycline-induced pigmentation)을 유발 시킬 수 있다. 보통 약물 투여 중단후 18개월 내에 서서히 옅어지지만 조갑, 치아, 공막에 발생한 갈색과 회색의 색소 침착은 지속된다.
에리스로마이신(erythromycin)은 세균의 리보솜의 50S subunit 에 결합하여 단백 합성을 저해시키는 대표적인 macrolide 계의 정균성 항생제로서, 지용성이며 이온화 경향이 낮아 피부나 체액내로 침두가 잘되는 것으로 알려져 있다. erythromycin base, erythromycin stearate, erythromycin estolate, erythromycin ethylsuccinate 등의 형태가 있다. 에리진 캡슐(erythromycin 250mg, 수도약품)은 임산부, 수유부, 테트라사이클린에 부작용이 있는 환자와 테트라싸이클린을 투여할 수 없는 12세 미만의 환자에 사용한다. 250mg~500mg 을 1일 2회 투여한다. 소화계의 부작용이 용량과 비례하여 5~30% 에서 나타나서 오심, 구토, 설사, 식도 불쾌감이 동반된다. 광독성은 없으나, 현재 P. acnes 균에 대한 저항성이 높아지고 있다. FDA 분류상 B 등급에 해당하는 약제이다.
그외의 macrolide 계열의 항생제 중, roxithromycin 은 에리스로마이신의 유도체로서 위장 장애가 미약하고 간장, 신장에 대한 장애가 적다. 테르페나딘, 아스테미졸, 시사프라이드, 피모지드, 애르고트 알칼로이드를 투여받는 환자에겐 금기이다. 흔히 사용되는 로시스 정(roxithromycin 150mg, 휴온스)은 150mg 을 1일 2회 식전 복용한다. roxithromycin 150mg은 투여 2시간내에 혈장내에 최고치를 나타내며, 에리스로마이신 500mg 과 비슷하다. 호주 ADEC 분류상 B1 등급이다.
clarithromycin 은 그람 양성균주에 대해 erythromycin 이나 roxithromycin 보다 더 우월한 효과를 나타낸다. 위장 장애가 흔히 나타날 수 있지만 erythromycin 보다 경미하며 간, 신장애 환자에게는 주의를 요한다. 테르페나딘, 시사프라이드, 피모지드를 투여받고 있는 환자에겐 금기이다. 흔히 사용되는 클래리 정(clarithromycin 250mg, 한미약품)은 250mg~500mg 을 1일 2회 복용한다. FDA 분류상 C 등급이다.
josamycin 은 새로운 macrolide 계 항생제로서, 특히 포도구균, 연쇄구균, 폐렴구균 등의 그람 양성균에 효과가 있다. 에리스로마이신에 비해 위장 장애가 작으며, 장관에서 흡수되어 장기내 농도를 나타내고 피부에의 이행이 양호하므로 화농성 질환의 치료에 효과적이어서 염증성 여드름 병변에 사용할 수 있다. 동아 조사마이신 정(josamycin 200mg, 동아제약)은 1일 800-1200mg 을 3-4회 분할 투여한다.
sulfamethoxazole-trimethoprim 은 지용성으로 테트라싸이틀린과 유사하게 여드름에 효과가 있다. 세균의 핵산 합성을 방해하지만 피지 생성에는 영향을 미치지 못한다. 테트라싸이클린이나 에리스로마이신 치료에 저항하는 중증의 염증성 여드름과 그람 음성 모낭염 치료에 사용 가능하다. 박트림이 허가 취소되어, 주로 사용되는 셉트린 정(sulfamethoxazole 400mg-trimethoprim 80mg, 삼일제약)은 하루 2T 씩 2회 복용한다. 설파제 부작용으로 드물게 독성표피괴사융해증, 다형 홍반 및 박탈성 홍피증이 나타날 수 있다. FDA 분류상 C 등급에 해당한다. 그외에도 클린다마이신, cephalosporine, ampicillin 등이 여드름 경구용 전신치료제로 사용되고 있다. 이러한 항생제는 일반적으로 (1) P. acnes 균의 수를 감소시키고, (2)P. acnes 의 지방분해효소를 억제시키며, (3)유리 지방산을 감소시키고, (4)직접 또는 간접적인 작용으로 항염증 효과를 나타낸다.
트레티노인(tretinoin) 이후 개발된 레티노이드(retinoid)로서, 현재까지 개발된 약물 중 가장 뛰어난 여드름 치료제로 평가받고 있는 이소트레티노인(isotretinoin, 13-cis-retinoic acid)은 여드름의 4가지 주요 병인인 피지분비의 증가, 모공 과각화로 인한 면포형성, P. acnes 의 증식, 염증반응에 효과적으로 작용한다. 처음 약물이 소개될 당시에는 결절성, 낭포성 및 응괴성 여드름을 포함한 중증의 여드름에 국한하여 사용되었으나, 현재 다양한 임상 결과에 따르면 경증, 중증 및 고증의 거의 모든 여드름 환자에게서 효과를 보이고 있다.
로아큐탄 연질캅셀(isotretinoin 10mg, 한국로슈)은 치료 용량은 15~20주 동안 매일 체중 kg 당 0.1~2.0mg 을 복용하며, 40mg 이상 투여할 경우는 2회 분복한다. 생체 이용률이 약 25% 정도로 낮지만 기름진 음식과 함께 복용하면 증가되므로 식사중 또는 식후에 복용하거나 우유와 함께 복용하는 것이 좋다. 처음엔 매일 체중 kg 당 0.1~0.5mg 으로 시작하여, 1.0mg 까지 증량하는 것이 일반적이지만 중증의 염증성 여드름은 0.5~1.0mg 을 써야하지만, 대부분의 환자는 0.1mg 에도 효과를 보이며, 체간의 경우는 1~2mg 의 고용량이 필요하다. 물론 고용량은 빠른 효과, 완전한 치료 및 낮은 재발율을 보이지만 상대적으로 부작용이 빈도가 높아가므로 주의하여야 한다. 대부분의 환자에서 4~6개월간의 투여가 필요하다. 치료전보다는 경미하지만 재발은 흔하며, 고용량으로 치료시 재발 빈도가 낮아진다. 재투여가 필요하면 치료전 시간을 가지고 수개월간 관찰하고 심하게 재발하는 경우에는 고용량을 사용한다. 약물 중단 2~3주 이내에 피지 생성이 증가하여 2~4개월 후에 정상 수준으로 복귀되는데, 일부에서는 1년 이상 지속되는 경우도 있다. 부작용에 대한 관찰을 위해 치료전, 치료후 2주, 6주, 10주에 혈액 검사를 시행하는 것이 좋다.
이소트레티노인 경구 치료시 국소 치료제를 병용할 수 있다. 국소레티노이드는 과도한 자극을 유발할 수 있지만 폐쇄성 면포가 있는 환자에게 효과적이다. benzoyl peroxide, 아젤라인산 및 국소 항생제의 사용도 가능하다. 응괴성 여드름이나 적격성 여드름의 경우 이소트레티노인의 복용과 함께 강력한 국소 스테로이드제를 7~10일간 매일 2회 도포하면 항염증효과로 부종, 출혈, 육아조직이 빨리 소실된다. 이소트레티노인과 테트라싸이클린의 병용은 뇌압 상승과 위장 장애의 위험을 가져올 수 있다. 다른 경구 항생제와의 병용이 필요하다는 판단이 서면 에리스로마이신 1.0g 을 병용하면 빠른 호전을 보이게 된다. 응괴성 여드름 및 전격성 여드름 치료에서는 prednisolone 을 매일 체중 kg 당 0.5~1.0mg 7일 투여하고, 이소트레티노인과 병용하면서 10~14일동안에 걸쳐 서서히 감량한다. 항안드로겐과 경구 피임약은 가임기 여성의 임신 예방과 여드름 치료 목적으로 함께 사용될 수 있다.
이소트레티노인은 FDA 의 성분별 임산부 투여 안전성 분류상 X 등급으로 분류되는 약제로, 임신중인 여성에게는 절대로 투여해서는 안된다. 약물 중단 후 2주까지 혈중에 대사물이 존재하므로 치료 1개월전, 치료중, 치료 1개월 후까지 피임을 하여야 한다. 출산후에도 수개월이 경과한 후 복용하여야 한다. 임신중 이소트레티노인에 노출되면 50% 에서 자연 유산되고, 그렇지 않은 경우의 50% 에서 심혈관계, 신경계, 골기형이 나타난다.
그외 이소트레노인 복용에 의한 부작용은 대부분 투여량과 관련되어 나타나고 적정량을 투여할 경우 내약성은 대체로 우수하다. 발생된 부작용은 용량 감소 및 투여 중단으로 대개 신속하게 소실되나, 일부는 치료 종료후에도 지속된다. 가장 흔하게 보고되는 부작용은 점막건조증으로 피부건조, 피부손상, 가려움, 비강건조, 구순건조, 안건조 등이다. 구순염은 매일 체중 kg 당 0.5mg 이상을 투여하면 90% 에서 계절과 관계없이 발생한다. 바셀린이나 보습제를 도포하면 다소 도움이 된다.
이소트레티노인의 부작용으로 흔히 발생하는 피부건조증은 안면, 상하지의 외측, 손목, 옆구리 등이 흔히 침범되며, 습도가 낮은 추운 계절에 많이 발생하고 소양증, 각질이 있는 건성 또는 화폐상 습진이 생긴다. 바셀린, 라놀린 크림, 보습제 등을 바르는 것이 도움이 된다. 눈에 생기는 부작용으로 안구건조증이 나타날 수 있으며, 40% 에서 결막염이 생기며, 드물게 야간시력 감소와 수정체 혼탁이 올 수 있다. 증상의 호전을 위하여 용량을 감량하거나 인공 누액을 사용하여 개선시킬 수 있다. 그외 비점막의 곤조로 인하여 코피가 날 수 있으며, 인두점막의 건조로 인하여 목이 쉴 수 도 있다.
손바닥 및 발바닥의 피부 박리가 약 5% 에서 나타날 수 있는데, 이는 표피 지질의 변화와 장벽기능의 이상에서 기인한다. 또한 약 5% 에서 피부 감염이 발생한다. 비강의 포도구균을 증가시켜 농가진, 옹종, 절종이 발생한다. 이 경우는 에리스로마이신을 경구 투여하고 박트로반 연고를 도포한다. 그외에도 구각염, 조갑주위염, 요도염, 외이도염, 모낭염이 생길 수 있다. 15% 정도에서는 아침 또는 심한 운동 후에 증상이 나타나는 관절통이 발생한다.
또한 약 5% 에서 일광화상에 대한 감수성이 증가하는데, 이는 각질층이 얇아지고 빨라진 세포 주기에 의해 각질형성세포가 멜라닌을 축적시키지 못하므로 자외선에 대한 충분한 보호기능을 발휘하지 못하기 때문이다. 자외선 차단지수 15 이상의 썬크림과 의복을 이용하여야 한다. 이소트레티노인의 투여후 드물게 가역성 탈모증이 발생하는데, 일부의 경우는 약물 투여 중단 후에도 지속될 수 있다. 경우에 따라 모발의 색이 밝아지기도 한다.
드물게 우울증, 우울증의 악화, 공격적 또는 과격한 행동, 감정의 불안정이 나타날 수 있으며, 매우 드물게 행동장애, 자살관념, 자살시도, 자살, 정신병, 발작 등이 보고된 바 있다. 하지만 또다른 역학 조사에 의하면 약물 투여군이 일반인에 비해 자살률에 차이가 없다는 보고가 있다. 그러므로 이러한 증상에 대해 환자를 교육시키는 것이 바람직하다. 가성뇌종양(양성내뇌압상승)은 주로 테트라싸이클린의 병용 투여에 의해 발생하는데, 유두부종과 두통, 구역, 구토 및 시력장애가 나타난다. 이와같은 증상을 호소하는 경우 즉시 유두부종에 대한 검사를 실시하고 약물을 중단하면 수일내에 증상이 소실된다. 재투여시는 더욱 낮은 이소트레티노인으로 시작하고 테트라싸이클린과 이소트레티노인은 병합 투여하지 않아야 한다.
이소트레티노인 투여 초기에 여드름의 발적 반응이 나타날 수 있는데, 대부분 1개월 이내에 적응된다. 하지만 심한 경우 육아조직, 화농성 육아종과 유사한 병변이 발생하고 발열과 근육통과 같은 전신 증상이 생길 수도 있다. 그러한 경우에는 용량을 줄이면서 매일 prednisolone 40~60mg 을 1~2주간 투여전에 사용한다.
또한 이소트레티노인을 복용한 경우에는 피부가 얇아지므로 자극에 의해 피부 손상이 유발되며, 상처의 치유가 방해되고 불규칙한 흉터를 남길 수 있다. 켈로이드와 비후성 반흔은 약물 복용 1년 이내에 레이저 및 필링을 시행하는 경우 발생할 수 있으므로, 경구 투여 완료 약 12개월 뒤에 레이저 및 필링을 시행하는 것이 바람직하다. 심각한 여드름의 경우 경구 이소트레티노인 치료는 필수적인 것이지만, 진피 유두층까지의 필링에서는 중요한 금기이다. 하지만 표피내 또는기저층까지 필링할 때는 피부 재생이 섬유모세포나 피부 부속기관과는 관계가 없기 때문에 이론적으로 위험성이 덜하다. 물론 이 경우에도 피부의 침투성이 촉진되어 약물이 보다 깊은 곳까지 작용할 수 있다는 문제점이 있다.
호르몬 치료는 피지선에 대한 안드로겐의 작용을 억제하는데 촛점을 맞춰야 한다. 왜냐하면 피지의 분비는 안드로겐에 의해서 증가하고, 에스트로겐이나 항안드로겐에 의해 감소하기 때문이다. 여성도 난소, 부신, 피부에서 각각 androstanedione, DHEA, DHT 와 같은 남성 호르몬이 생성되므로, 이러한 남성 호르몬이 경우에 따라 여드름의 원인이 될 수 있다. 그러므로 성인 여성에서 갑자기 심한 여드름이나 다모증, 또는 불규칙한 생리 등이 동반되면 내분비 계통의 이상 여부에 대한 호으몬 검사를 받는 것이 좋다. 호르몬 이상에 의한 여드름은 일반적으로 항생제 치료에 반응하지 않으며, 월경 2-3일전에 악화되는 경향을 보인다. 호르몬 치료는 일반적인 치료에 반응이 없거나, 호르몬에 이상이 있는 환자에게 사용하는 것이 원칙이다.
에스트로겐은 안드로겐이 피지분비를 자극하는 것을 억제하고 SHBG 을 증가시켜 유리 테스토스테론의 농도를 감소시킨다. 16세 이상의 여성에서 심한 여드름이 있고 일반적인 치료에 반응하지 않는 경우와 심한 지루와 지속적인 염증 반응 및 반흔 등에 사용할 수 있으나, 첫번째부터 투여할 약제가 아니라 두번째 치료방법이다. 경구 피임약은 에스트로겐과 프로게스틴의 복합체로서, 여드름 환자에게 유용하며 에스트로겐 단독 투여보다는 부작용이 적다. 하지만 프로게스틴은 내인성 안드로겐 능력이 있으므로 여드름을 악화시킬 수 있기 때문에, 비교적 여드름의 악화를 경미하게 초래할 2, 3세대 프로게스틴과의 복합제제를 사용한다.
에스트로겐에는 mestranol 과 ethinyl estradiol 이 있는데, 여드름 치료를 위해 가장 유용한 경구 피임약은 ethinyl estradiol 0.05mg 이 포함된 제품으로 대부분의 여성에서 피지 분비를 억제 시킨다. 국소 레티노이드, 국소 항생제, benzoyl peroxide 등을 병용하면 효과가 더 크며, 심한 경우에는 경구용 항생제를 병합하여 치료한다.
경구 피임제는 21정 포장으로 되어 있어 생리 시작 첫날부터 매일 1알씩 21일(3주)간 복용한 후 7일(1주)간 휴약기를 가진후, 다시 첫번째 포장을 처음 복용한 요일에 새포장 복용을 시작한다. 보통 휴약후 2-3일 이내에 생리가 나타나며, 휴약기간중에 생리가 끝나지않더라도 8일째하는 날부터 다시 복용을 시작한다. 일반적으로 복용후 2주기가 지나면 피지 분비가 감소하기 시작하며 호전은 서서히 진행되어 5주기 정도가 소요된다. 약 20~30% 정도의 피지가 감소하며 환자 자신은 3~4주기가 지나면 피부의 지성이 감소된 것을 느끼게 된다. 기존의 염증성 구진과 농포에는 효과가 없으며, 약물 투여후 또는 중단시에 구진, 농포의 발생 및 악화가 나타날 수도 있다.
경구 피임약에 의한 여드름 치료시 나타나는 부작용은 대개 일시적이다. 구역, 구토, 부종 및 체중 증가, 유방 압통, 자궁경부 미란과 질 분비물 변화, 월경외 출혈, 월경양의 변화, 고혈압, 뇌혈관 및 관상동맥 혈관의 혈전증 등이 나타날 수 있다. 그러므로 주기적인 유방 검사와 자궁경부검사가 필요하다. 약 30% 에서 기미가 악화될 수 있으므로 자외선 차단제의 도포는 필수적이다.
고안드로겐 징후가 있는 여자 환자에게는 cyproterone acetate 2mg 과 ethinyl estradiol 0.035mg 이 복합된 다이안느 35정(한국 쉐링)이나 spironolactone 을 사용할 수 있다. cyproterone acetate 는 배란을 억제하고 호르몬 수용체를 차단한다. 다이안느 35정은 매우 지성인 여드름 환자, 치료에 반응하지않는 구진성, 농포성 여드름과 응괴성 여드름에 유용하다. 때론 이소트레티노인을 투여받고 있는 환자에서 임신 방지 목적으로도 사용된다. spironolactone 은 가장 널리 사용되는 dihydrotestosterone(DHT) 차단제로서 안드로겐 수용체와 5알파-reductase 를 억제함으로써 피지 생성에 대한 억제 효과가 있다. 지성, 심한 반흔성 여드름 및 다모증과 남성형 탈모증이 동반된 경우에 효과가 있다. 매일 50~100mg 을 2회 식후 즉시 복용하는데, 6개월 정도를 사용하며 보통 1일 20~50mg 만 써도 효과가 있다. 부작용은 고용량을 쓰는 경우 나타나며 전해질 불균형, 월경 불순, 다모증, 남성형 탈모, 유방 통증, 두통, 피로이다. spironolactone 은 FDA 분류상 D 등급이다.
부신 피질 호르몬은 소염 효과와 남성 호르몬의 억제효과를 가지고 있다. 고용량을 단기간 사용하는 경우 소염 효과로 인한 호전을 볼 수 있으나 장기간 사용하면 각종 부작용과 함께 여드름을 유발한다. 응괴성 여드름과 같은 심한 염증성 여드름의 경우에 1차 선택약제이며, 단기간 사용으로 염증성 병변을 효과적으로 감소시킨다. 소론도 정(prednisolone 5mg, 유한 메디카)을 매일 체중 kg 당 1mg 으로 1주일간 투여후 2주간 서서히 줄여가거나, 트리암시놀론 40mg 을 근육 주사한다. 단독요법보다는 스테로이드를 이소트레티노인 또는 항생제와 병합하여 사용한다. 전격성 여드름은 스테로이드와 항생제를 1~2주간 병합투여 후 이소트레티노인을 투여한다. 때론 저용량의 부신피질호르몬을 DHEA 가 증가되어 있거나, 안드로겐 과다인 환자에서 사용한다. 이런 경우는 2.5mg~5mg 의 prednisone 을 취침시 투여하면 부신의 안드로겐 생성이 억제된다. 에스트로겐과 병행하면 피지생성이 억제되므로 난치성 여드름에 사용된다.
