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제목 : 개인정보보호법 시행 관련 병·의원 안내


개인정보보호법 시행 관련 병·의원 안내


 

개인정보보호법이 시행되고(2011. 9. 30)있습니다. 법적용에 현 의료법과 일부 상충되는 부분이 있어 일선 의료기관의 혼선을 줄이고자 보건복지부에 가이드라인을 요청하였습니다. 가이드라인 제작·배포 전에 행정 업무가 원활히 될 수 있도록 주요 내용을 아래와 같이 정리하였으니 업무에 참고하시기 바랍니다.

 

 

개념 정의


 

▣ 개인정보란 ?

‘개인정보’는 일반적으로 “특정 개인을 식별하거나 식별할 수 있는 정보”를 말함. 즉, 개인과 관련된 일체의 직·간접 정보는 모두 개인정보에 해당될 수 있다.

☞ 직접정보 : 해당 정보만으로도 특정 개인을 알아볼 수 있는 정보.

(예: 주민등록번호, 계좌번호, 신용카드번호, 운전면허번호, 이동전화번호, 이메일주소 등)

☞ 간접정보 : 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 정보.

[예: 성명, 전화번호, 주소, 직업, 사회적 지위나 직책, 타인의 의견, 평가, 견해 등 제3자에 의해 생성된 정보(예: 신용평가 정보, 환자정보, 진료정보 등)]

 

▣ 개인정보라 볼 수 없는 것은?

법률상의 개인정보는 “생존하는” 자연인에 관한 정보만 해당되므로 이미 사망하였거나 민법에 의한 실종신고 등 관계 법령에 의해 사망한 것으로 간주되는 자에 관한 정보는 법률상의 개인정보가 아니며, 통계 등의 목적으로 변화되어 개인을 식별할 수 있는 요소가 제거된 상태의 정보

 

▣ 정보주체란?

처리정보에 의하여 식별되는 자를 말하며, 수집·생성되는 정보에 의하여 알아볼 수 있는 사람으로서 그 정보의 주체가 되는 사람을 정보주체라고 함.

 

 

병·의원 주의사항


 

정보주체가 진료목적일 경우 성명, 주민등록번호, 주소는 동의 없이 수집·이용이 가능 함.

 

- 의료법, 건강검진기본법, 응급의료에 관한 법률, 생명윤리 및 안전에 관한 법률이 우선하므로 관련법에서 허용 또는 의무적용 되는 정보 수집 및 이용 부분은 정보주체의 동의를 필요로 하지 않는다.

※ 예: 의료법 시행규칙 ‘제9조(진단서의 기재사항)’, ‘제11조(출생증명서, 사산 또는 사태증명서)’, ‘제12조(처방전의 기재 사항 등)’, ‘제14조(진료기록부 등의 기재 사항)’에 환자 또는 진료 받은 자의 직접 정보(성명, 주민등록번호, 주소)와 간접정보(증상, 진단결과, 진료경과, 치료내용 등)는 의무 기재사항이므로 동의를 필요로 하지 않음.

 

연락처(전화번호, 이메일주소)는 의료관련 법에 의무 기재사항으로 명시되어 있지 않으나 환자와의 치료위임계약의 체결 및 이행을 위해 즉, 진료목적을 위해 불가피하게 필요한 경우에 수집하고 진료목적의 범위 내에서 이용은 가능함. 단, 진료목적의 범위를 벗어나 의료기관의 홍보 등에 연락처를 사용하기 위하여는 정보주체의 동의가 필요할 것으로 판단됨.(동 내용은 행안부 및 복지부 질의관련 회신된 내용을 근거로 정리하였습니다)

 

그러나 개인정보 보호의 중요성을 인지하고 환자정보 수집·이용시 문제 발생을 대비하여 동의서가 필요할 수도 있음. 즉, 병·의원 홍보나 환자 교육 등 진료 외에 사용할 가능성에 대비하여 가급적 동의서를 받는 것이 안전하다고 볼 수 있음.

붙임 3 - 개인정보 수집 및 이용 안내

붙임 4 - 동의서 서식

 

▣ 진료목적의 필수 기재사항이 아닌 개인정보 수집·이용, 제공시에는 정보주체(또는 법정대리인)의 동의를 필히 받아야 함.

- 개인정보 수집·이용시 동의서를 받을 때는 아래 사항을 정보주체(또는 법정대리인)에게 알려야 합니다.

① 개인정보의 수집·이용 목적

② 수집하려는 개인정보의 항목

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간

④ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 수집된 개인정보를 제3자에게 제공시에는 정보주체 동의를 아래와 같이 받아야 합니다.

① 개인정보를 제공받는 자

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

③ 제공하는 개인정보의 항목

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간

⑤ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

 

정보주체가 진료로 인해 생성된 개인정보의 처리 정지, 정정·삭제 및 파기를 요구할 경우

- ‘의료법 제15조(진료에 관한 기록의 보존)’가 우선하므로 법령에 의하여 진료에 관한 기록에 기재항목으로 규정되어 있고, 일정 기간이 경과하지 않았다면 삭제 및 파기를 할 수 없다.


※ 의료법 시행규칙 ‘제15조(진료에 관한 기록의 보존)’에 의료기관의 개설자 또는 관리자는 진료에 관한 기록을 ‘환자명부(5년)’, ‘진료기록(10년)’, ‘처방전(2년)’, ‘수술기록(10년)’, ‘진단서 등의 부본(3년)’ 등을 보존토록 되어 있음.

- 환자가 삭제를 요구하는 정보가 의료인의 전문적 지식을 바탕으로 한 결정이나 판단에 해당하는 사항이라면 삭제를 하기 전에 결정이나 판단을 내린 의료인에게 의견을 구해야 하며, 삭제하기 어렵다는 의견이 개진될 경우에는 이러한 사실을 환자에게 고지해야 할 것임.

 

병·의원에 영상정보처리기기(CCTV)가 설치되어 있거나 설치 예정일 경우?

- 정보주체(내원객)가 쉽게 인식할 수 있도록 아래 사항이 포함된 안내판 설치 등의 필요한 조치를 하여야 한다.

① 설치 목적 및 장소

② 촬영 범위 및 시간

③ 관리책임자의 성명 및 연락처

붙임 1 - 영상정보처리기기 설치 안내

 

- 영상정보처리기기 설치 운영시 운영·관리 방침을 마련해야 함.

붙임 2 - 영상정보처리기기 운영·관리 방침

 

- 불특정 다수가 이용하는 목욕실, 화장실, 발한실, 탈의실 등 개인의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 장소의 내부를 볼 수 있도록 영상정보처리기기를 설치·운영은 아니 됨. 단, 수용시설을 갖추고 있는 정신의료기관, 정신질환자사회복귀시설 및 정신요양시설은 예외 임.

 

붙임 1. 과 2.

 

 

[붙임 1]

 

- 영상정보처리기기 설치 안내 -

 

⋅ 부착위치 : 원내 로비 등 방문자가 잘 볼 수 있는 장소

⋅ 안내판 사이즈 : 사이즈에 대한 규정이 없는 바, 상황에 맞게 제작

⋅ 안내판 제작 샘플

 

 

 

영상정보처리기기(CCTV) 운영 안내

 

본원은 원내 화재 등 사고 예방을 위하여 아래와 같이 영상정보처리기기를 운영 중입니다.

 

⋅설치장소 :

⋅촬영범위 :

⋅촬영시간 :

⋅관리책임자 : (Tel.02-OOOO-OOOO)

 

OOO 의원


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[붙임 2]

 

 

영상정보처리기기 운영⋅관리 방침

 

영상정보처리기기의 설치 근거 및 설치 목적

본원은 화재 등의 사고를 예방하기 위하여 영상정보처리기기를 설치하였으며 개인정보보호법 제25조에 의거하여 영상정보처리기기 운영⋅관리 방침(이하 ‘본 방침’이라고 한다)을 정함으로써 영상정보처리기기의 정보보호에 대하여 ______의원(이하 ‘본원’이라고 한다)이 준수해야 할 사항을 규정하여 업무의 적정한 수행을 도모하고 정보주체의 권익보장이 이루어 지도록 하고 있습니다.

 

영상정보의 보호원칙

본원은 영상정보처리기기의 설치 목적에 부합하는 필요 최소한의 범위 안에서 개인영상정보를 수집하고 이와 같은 설치 목적을 정보주체가 명확히 인식할 수 있도록 하며, 개인영상정보를 그 목적 이외의 용도로 활용하지 아니합니다. 또한 본원은 영상정보를 안전하게 관리하며, 개인영상정보의 처리에 관한 사항을 공개하고, 영상정보에 대한 정보주체의 권리를 보장합니다.

 

영상정보처리기기의 설치대수, 설치 위치 및 촬영범위

본원은 영상정보처리기기의 설치대수, 위치 및 촬영범위는 다음과 같습니다.

⋅영상정보처리기기 대수 : 총 OO대

⋅영상정보처리기기 위치 :

⋅영상정보처리기기 촬영범위 :

 

관리책임자 등의 지정

본원은 영상정보에 대한 안전한 관리를 위해 영상정보의 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임질 관리책임자, 담당부서 및 업무담당자는 아래와 같습니다.

⋅관리책임자 :

⋅담당부서 : 관리팀 또는 총무팀 – 규모가 적은 의원에서는 별도의 부서가 없는 경우 “본원은 별도의 업무부서는 없어 지정하지 않음” 이라고 기재함.

⋅업무담당자 :

 

영상정보처리기기의 촬영시간, 보관기간, 보관장소 및 처리방법(파기)

⋅영상정보처리기기 촬영시간 :

⋅영상정보의 보관기간 : 촬영 후 OO개월 보관 후 삭제

⋅처리방법 : 영상정보처리기기 자체적인 저장 장치에 저장 후 삭제 or 별도의 이동식 저장장치에 저장 후 보관기간 경과 후 재생 불가하도록 폐기

 

영상정보치리기기 운영자의 영상정보 확인 방법 및 장소

본원의 영상정보처리기기는 별도의 관리장소에 보관되어 있으며 동일한 장소에서 기록된 영상정보를 확인할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

정보주체의 영상정보 열람 등 요구에 대한 조치

정보주체는 본원이 처리하는 자신의 개인영상정보에 대하여 열람을 청구할 수 있습니다. 본원이 열람 청구를 받았을 때에는 지체없이 필요한 조치를 취하며, 이때에 본원은 열람 등 청구를 한 자가 본인이거나 정당한 대리인인지 주민등록증, 운전면허증, 여권 등의 신분증명서를 제출 받아 확인할 수 있습니다. 단, 정보주체의 열람 등 청구에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 열람 청구를 거부할 수 있습니다.

⋅영상정보의 보관기간이 경과하여 파기된 경우 기타 정보주체의 열람 등 요구를 거부할 만한 정당한 사유가 존재하는 경우

 

영상정보의 제3자 제공

본원은 원칙적으로 기록된 영상정보에 대하여 제3자에게 제공하지 않고 있습니다. 단, 기타 법령에 의해 불가피하게 제공하여야 하는 경우는 예외로 합니다.

 

영상정보의 기술적⋅관리적⋅물리적 조치

본원은 영상정보처리기기에 의하여 수집⋅처리되는 영상정보의 접근권한은 관리책임자 및 업무담당자에 한정하고 있습니다.

본원은 영상정보처리기기가 설치되고 기록된 영상 확인이 가능한 장소는 출입제한을 관리하여 출입 및 열람을 통제하고 있습니다.

본원은 퇴직 등 인사 변동 등으로 접근 권한이 변경된 경우에는 지체 없이 권한을 변경합니다.

본원은 영상정보를 처리하는 과정에서 분실/도난/누출/변조/훼손되지 않도록 관리하고 있으며 정상작동 여부를 정기적으로 점검하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 년 월 일

______________의원

 

 

 

[붙임 3]

개인정보 수집 및 이용 안내

 

본원은 개인정보보호법에 관한 법률에 의거하여 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 진료를 제외한 일부 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.


1. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수 개인정보(진료에 필요한 정보) :

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강보험 정보(보험증 번호, 피보험자, 피보험자 주민번호)

(※ 의료법에 의해 진료시 필수 기재사항으로 되어 있어 동의 대상이 아닙니다.)

 

- 선택 개인정보 : 이메일, 기타 등

 

2. 개인정보 수집‧이용 목적

귀하의 소중한 개인정보는 진료 및 아래 목적으로 수집되며 사용됩니다.

- 진료 및 입원, 검진예약, 예약 조회 및 기타 진료 서비스 이용에 따른 본인 확인과 안내 절차 사용

- 진료예약 및 검사예약 일정에 대한 고시 서비스

- 진료비계산서‧진료비내역서‧제 증명 및 검진 관련 물품의 발송

- 본원에서 발행하는 각종 소식 및 의료 정보 제공

- 진단 및 치료를 위한 진료 서비스와 진료비 청구 수납, 환급 등의 원무 서비스 제공

- 온라인 수탁검사를 위한 기초 자료

- 기타 진료와 관련된 편의 서비스 및 건강관련 정보 제공 서비스

 

3. 개인정보의 보유․이용 기간

- 진단 및 치료를 위해 수집된 경우 의료법 기준에 준함

- 수집 목적 또는 제공받은 목적이 달성된 경우에도 상법 등 기타 법령의 규정에 따라 보존할 필요성이 있는 경우에는 귀하의 개인정보를 보유할 수 있음

- 보유 기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성, 개인정보가 불필요하게 되었을 경우 파기함

 

4. 개인정보 제공 및 공유

본원은 관련 법령의 규정 혹은 귀하의 동의가 있는 상기 목적 외에 사용하지 않으며, 수집정보의 범위 및 이용 목적이 변경 될 경우에는 반드시 환자분께 사전 동의를 구할 것입니다.

 

년 월 일

 

병(의)원장

[붙임 4]

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하

---------------------------------------------

 

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하 ---------------------------------------------

 

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하

 

 


by 이영현  at  2011. 10. 24

 

 

[붙임 1]

 

- 영상정보처리기기 설치 안내 -

 

⋅ 부착위치 : 원내 로비 등 방문자가 잘 볼 수 있는 장소

⋅ 안내판 사이즈 : 사이즈에 대한 규정이 없는 바, 상황에 맞게 제작

⋅ 안내판 제작 샘플

 

 

 

영상정보처리기기(CCTV) 운영 안내

 

본원은 원내 화재 등 사고 예방을 위하여 아래와 같이 영상정보처리기기를 운영 중입니다.

 

⋅설치장소 :

⋅촬영범위 :

⋅촬영시간 :

⋅관리책임자 : (Tel.02-OOOO-OOOO)

 

OOO 의원


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

[붙임 2]

 

 

영상정보처리기기 운영⋅관리 방침

 

영상정보처리기기의 설치 근거 및 설치 목적

본원은 화재 등의 사고를 예방하기 위하여 영상정보처리기기를 설치하였으며 개인정보보호법 제25조에 의거하여 영상정보처리기기 운영⋅관리 방침(이하 ‘본 방침’이라고 한다)을 정함으로써 영상정보처리기기의 정보보호에 대하여 ______의원(이하 ‘본원’이라고 한다)이 준수해야 할 사항을 규정하여 업무의 적정한 수행을 도모하고 정보주체의 권익보장이 이루어 지도록 하고 있습니다.

 

영상정보의 보호원칙

본원은 영상정보처리기기의 설치 목적에 부합하는 필요 최소한의 범위 안에서 개인영상정보를 수집하고 이와 같은 설치 목적을 정보주체가 명확히 인식할 수 있도록 하며, 개인영상정보를 그 목적 이외의 용도로 활용하지 아니합니다. 또한 본원은 영상정보를 안전하게 관리하며, 개인영상정보의 처리에 관한 사항을 공개하고, 영상정보에 대한 정보주체의 권리를 보장합니다.

 

영상정보처리기기의 설치대수, 설치 위치 및 촬영범위

본원은 영상정보처리기기의 설치대수, 위치 및 촬영범위는 다음과 같습니다.

⋅영상정보처리기기 대수 : 총 OO대

⋅영상정보처리기기 위치 :

⋅영상정보처리기기 촬영범위 :

 

관리책임자 등의 지정

본원은 영상정보에 대한 안전한 관리를 위해 영상정보의 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임질 관리책임자, 담당부서 및 업무담당자는 아래와 같습니다.

⋅관리책임자 :

⋅담당부서 : 관리팀 또는 총무팀 – 규모가 적은 의원에서는 별도의 부서가 없는 경우 “본원은 별도의 업무부서는 없어 지정하지 않음” 이라고 기재함.

⋅업무담당자 :

 

영상정보처리기기의 촬영시간, 보관기간, 보관장소 및 처리방법(파기)

⋅영상정보처리기기 촬영시간 :

⋅영상정보의 보관기간 : 촬영 후 OO개월 보관 후 삭제

⋅처리방법 : 영상정보처리기기 자체적인 저장 장치에 저장 후 삭제 or 별도의 이동식 저장장치에 저장 후 보관기간 경과 후 재생 불가하도록 폐기

 

영상정보치리기기 운영자의 영상정보 확인 방법 및 장소

본원의 영상정보처리기기는 별도의 관리장소에 보관되어 있으며 동일한 장소에서 기록된 영상정보를 확인할 수 있습니다.

 

 

 

 

 

정보주체의 영상정보 열람 등 요구에 대한 조치

정보주체는 본원이 처리하는 자신의 개인영상정보에 대하여 열람을 청구할 수 있습니다. 본원이 열람 청구를 받았을 때에는 지체없이 필요한 조치를 취하며, 이때에 본원은 열람 등 청구를 한 자가 본인이거나 정당한 대리인인지 주민등록증, 운전면허증, 여권 등의 신분증명서를 제출 받아 확인할 수 있습니다. 단, 정보주체의 열람 등 청구에도 불구하고 아래와 같은 경우에는 열람 청구를 거부할 수 있습니다.

⋅영상정보의 보관기간이 경과하여 파기된 경우 기타 정보주체의 열람 등 요구를 거부할 만한 정당한 사유가 존재하는 경우

 

영상정보의 제3자 제공

본원은 원칙적으로 기록된 영상정보에 대하여 제3자에게 제공하지 않고 있습니다. 단, 기타 법령에 의해 불가피하게 제공하여야 하는 경우는 예외로 합니다.

 

영상정보의 기술적⋅관리적⋅물리적 조치

본원은 영상정보처리기기에 의하여 수집⋅처리되는 영상정보의 접근권한은 관리책임자 및 업무담당자에 한정하고 있습니다.

본원은 영상정보처리기기가 설치되고 기록된 영상 확인이 가능한 장소는 출입제한을 관리하여 출입 및 열람을 통제하고 있습니다.

본원은 퇴직 등 인사 변동 등으로 접근 권한이 변경된 경우에는 지체 없이 권한을 변경합니다.

본원은 영상정보를 처리하는 과정에서 분실/도난/누출/변조/훼손되지 않도록 관리하고 있으며 정상작동 여부를 정기적으로 점검하고 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20 년 월 일

______________의원

 

 

 

[붙임 3]

개인정보 수집 및 이용 안내

 

본원은 개인정보보호법에 관한 법률에 의거하여 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 진료를 제외한 일부 서비스 제공에 제한이 있을 수 있습니다.


1. 수집하는 개인정보의 항목

- 필수 개인정보(진료에 필요한 정보) :

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 건강보험 정보(보험증 번호, 피보험자, 피보험자 주민번호)

(※ 의료법에 의해 진료시 필수 기재사항으로 되어 있어 동의 대상이 아닙니다.)

 

- 선택 개인정보 : 이메일, 기타 등

 

2. 개인정보 수집‧이용 목적

귀하의 소중한 개인정보는 진료 및 아래 목적으로 수집되며 사용됩니다.

- 진료 및 입원, 검진예약, 예약 조회 및 기타 진료 서비스 이용에 따른 본인 확인과 안내 절차 사용

- 진료예약 및 검사예약 일정에 대한 고시 서비스

- 진료비계산서‧진료비내역서‧제 증명 및 검진 관련 물품의 발송

- 본원에서 발행하는 각종 소식 및 의료 정보 제공

- 진단 및 치료를 위한 진료 서비스와 진료비 청구 수납, 환급 등의 원무 서비스 제공

- 온라인 수탁검사를 위한 기초 자료

- 기타 진료와 관련된 편의 서비스 및 건강관련 정보 제공 서비스

 

3. 개인정보의 보유․이용 기간

- 진단 및 치료를 위해 수집된 경우 의료법 기준에 준함

- 수집 목적 또는 제공받은 목적이 달성된 경우에도 상법 등 기타 법령의 규정에 따라 보존할 필요성이 있는 경우에는 귀하의 개인정보를 보유할 수 있음

- 보유 기간의 경과, 개인정보 처리목적 달성, 개인정보가 불필요하게 되었을 경우 파기함

 

4. 개인정보 제공 및 공유

본원은 관련 법령의 규정 혹은 귀하의 동의가 있는 상기 목적 외에 사용하지 않으며, 수집정보의 범위 및 이용 목적이 변경 될 경우에는 반드시 환자분께 사전 동의를 구할 것입니다.

 

년 월 일

 

병(의)원장

[붙임 4]

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하

---------------------------------------------

 

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하 ---------------------------------------------

 

본인은 개인정보 수집 및 이용관련 안내문을 상세히 읽어보았으며, 이에 관한 설명을 듣고 이해하였습니다. 아래 내용의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

성 명

 

연락처

( 전화 ) (핸드폰 )

e-mail



 

20 년 월 일

정보제공자(환자 또는 보호자)성명 : _________________ (서명 또는 인)_______________

주민등록번호 : __________________________ (보호자인 경우만 기재)

 

의원장 귀하

 

 

이영현 2011. 10. 24
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