만성질환 건강관리제 '1차의료 도움된다'

의협, 대회원 안내문 발표…대형병원 쏠림현상도 개선 의료계 요구대로 등록·선택·환자관리표 제출 등 '삭제'

2011년 12월 14일 (수) 13:19:07 송성철 기자 good@doctorsnews.co.kr

대한의사협회는 지난 12월 8일 건강보험정책심의위원회에서 의결한 '동네의원 이용 만성질환자의 지속적인 건강관리 강화계획'(만성질환자 건강관리제)은 '1차의료 활성화와 대형병원 환자쏠림 현상을 개선할 수 있는 긍정적인 효과를 기대할 수 있다'고 밝혔다. 당초 보건복지부는 의료에 대한 관리와 통제 기전을 강화하기 위해 의료기관에 대해서는 국민건강보험공단에 '등록' 하도록 하고, 환자는 의사를 '선택'하도록 하며, '환자관리표'를 제출토록 하는 '선택의원제'를 포함한 의료기관 기능재정립 계획을 발표했다. 하지만 의료계가 등록이나 선택이 포함된 '선택의원제'는 주치의제도나 총액계약제의 전단계라며 강력한 반대 입장을 전달, 회원들이 우려하는 내용이 삭제된 채 건정심을 통과했다. 의협은 '현재 동네의원에서 시행하는 형태의 만성질환자 관리를 지원하는 형태로 수정·재편됐다'면서 '회원들이 우려하는 독소 조항을 삭제하고 건정심을 통과한 '만성질환자 건강관리제'는 동네의원이 주체가 돼 만성질환의 주요 원인인 고혈압 및 당뇨병을 적절하게 관리함으로써 1차의료를 활성화하고, 대형병원 쏠림 현상을 개선하는데 의의가 있다'고 밝혔다. 의협은 '그간 수많은 의료계 긴급 확대 연석회의·시도의사회장회의 등을 통해 회원들의 의견을 수렴하고, 정부와 회의단절까지 가는 수차례 협상과정을 통해 회원들에게 도움을 줄 수 있는 '만성질환자 건강관리제'가 되도록 각고의 노력을 다 했다'고 밝혔다. 의협은 앞으로 이 제도가 향후 정부의 규제가 강화되는 수단으로 전락하지 않도록 총력을 기울이겠다고 강조했다. 의협은 붕괴되어 가는 1차의료 활성화를 위해 정부에 지속적으로 건의한 1차의료 활성화 5대 과제인 ▲진찰료 상대가치점수 단일화 ▲초·재진 진찰료 산정기준 개선 ▲토요 휴무가산 확대 적용 ▲의원급 의료기관 종별가산 확대 ▲수가결정구조 개선이 반드시 관철될 수 있도록 만전을 기하겠다는 입장이다. 이와 함께 정부가 추진하고 있는 의료기관 기능재정립 기본계획 가운데 의뢰 및 회송체계 개선, 상급종합병원 예외경로 축소 등 1차의료를 회생시킬 수 있는 세부과제를 조속히 시행될 수 있도록 다각적인 방안을 강구하겠다고 덧붙였다.   1차의료 활성화·전달체계 확립 추진 경과 의협은 지난 2년간 정부에게 1차의료 활성화 및 의료전달체계의 확립을 위해 관련 정책 및 제도를 추진해 줄 것을 강력하게 요구해 왔다. 정부는 지난 3월 17일 선택의원제(등록과 선택, 교육 등)를 포함한 의료기관 기능재정립 기본계획을 발표했다. 이 때부터 내용이 꼬였다. 의협은 주치의제도나 총액계약제의 전단계인 '선택의원제'는 강력하게 반대한다는 입장을 전달하고, 논의과정에 참여해 '등록' 및 '선택'이 제시될 경우 전면 거부하겠다는 입장을 밝혔다. 의협은 긴급 확대 연석회의를 통해 주치의제도나 총액계약제의 발판이 되는 내용을 담은 '선택의원제'는 절대 수용할 수 없다는 초강경 입장을 대내외에 천명했다. 논의과정에서 제도 명칭이 수차례 바뀌는 우여곡절 끝에 1차의료 활성화를 저해하고, 주치의제도나 총액계약제의 근간이 될 수 있는 ▲공단 등록 ▲환자의 특정 의료기관 선택(지정)을 폐지하고, 의원급 의료기관의 관리 및 통제 기전으로 발전할 수 있는 핵심 사안인 '의료기관 대상 교육'과 '환자관리표 제출'을 삭제하도록 했다. 지난 12월 8일 열린 제21차 건정심에서 의결한 '동네의원 이용 만성질환자의 지속적인 건강관리 강화계획'(만성질환자 건강관리제)은 환자 본인부담금 경감을 통해 의료소비자들이 의원급 의료기관으로 발 길을 돌릴 수 있도록 문턱을 낮추고, 의원급 의료기관은 기존 방식대로 적정한 환자관리를 하면 사후에 인센티브를 제공받는 내용을 담고 있다. 의협은 '만성질환자 건강관리제'가 동네의원이 제자리를 찾을 수 있는 초석을 마련하고, 장기적으로 1차의료 활성화에 긍정적인 효과가 나타날 것이라고 전망했다.   주치의제·총액계약제 전단계라는 인식은 오해 의협은 '만성질환자 건강관리제'가 주치의제도 및 총액계약제 이행을 위한 제도가 아니라는 입장이다. 주치의제도의 형태(모형)은 환자는 1개 의원 선택·등록하고, 의료기관에 일정 정도의 등록비를 납부해야 한다. 의료기관은 등록한 환자를 보험자(공단)에 신고하고, 보험자는 등록 환자 및 의료기관 관리, 등록 환자 총량 및 진료 총량 제한, 등록 환자의 타 의료기관 진료 때 패널티 부여 등을 담고 있어야 하지만 '만성질환자 건강관리제도'는 이러한 내용이 모두 빠졌다는 것. 선택과 등록이 모두 삭제됨에 따라 환자는 현재와 같이 본인이 원하는 의원급 의료기관에 방문, 지속적으로 진료를 받을 지에 대해서만 의사가 확인 후 본인부담금을 감면해 주도록 하고 있다. 환자가 해당 의원이 마음에 들지 않을 경우 다른 의원으로 옮겨 혜택을 받을 수 있으며, 설령 환자가 다른 의원으로 옮기더라도 환자에게 어떠한 패널티도 부여되지 않는다. 즉, '만성질환자 건강관리제'는 현행과 같이 환자가 자유롭게 의원급 의료기관을 이용하되, 단지 특정 의원급 의료기관에 지속적으로 만성질환 관리를 받는 경우 해당 의원과 환자에게 인센티브를 지원하는 제도라는 것이다. 의협은 환자의 의료기관 선택이나 등록이 강제되는 주치의제도와는 전혀 무관하며, 주치의제도로 확대 해석하는 것은 지나친 기우에 불과하고 지적했다. '만성질환자 건강관리제'의 또 다른 효과도 기대할 수 있다. 대형병원으로의 환자 쏠림을 개선하고, 만성질환자의 의원급 의료기관 이용을 유도함으로써 이용 행태의 개선에 중점을 둔 제도라는 것. 환자의 이용량과 의료기관의 진료량을 통제하기 위한 총액계약제와는 전혀 기전을 달리하는 제도라는 것이다. 정부는 공식 회의석상은 물론 언론·의협 회장-복지부 장관 면담 등에서 이 제도가 주치의제도를 전제로 추진하는 것은 절대 아니며, 현 우리나라 의료환경에서 주치의제도나 총액계약제가 적합하지 않다는 입장을 수차 피력한 바 있다.   신규 개원의사 진입장벽 없어져…현재와 동일 의협은 젊은 의사의 신규개원에 어떠한 장애도 없고, 여타 의원급 의료기관의 진료권 및 자율권을 결코 침해하지 않는다고 밝혔다. 기존 선택의원제(안)과 같이 '등록' 및 '선택'이 있는 경우에는 환자가 기존에 진료받던 의원급 의료기관에서 다른 의원급 의료기관으로 옮기기가 어렵기 때문에 젊은 의사의 신규개원에 상당한 진입장벽으로 작용할 개연성이 높았다. 그러나, '등록' 및 '선택'이 없어지고 환자의 필요시 복수의 의원급 의료기관을 이용할 수 있기 때문에 신규 의사의 진입장벽은 없어졌다. 따라서 젊은의사들이 우려하고 있는 신규개원에 어떠한 장애와 제한도 없는 상황이므로 신규 의사의 개원 환경은 현재와 달라지는 게 없다는 것이다.   공단 및 보건소의 관리기전 강화 우려에 대해 의협은 만성질환자가 건보공단이나 보건소에서 의무적으로 교육을 받도록 한다는 것은 사실이 아니며, 보건소가 만성질환자의 치료에 관여한다는 것도 사실무근이라고 밝혔다. 만성질환자 중 교육이 필요하거나 교육받기를 원하는 환자는 의사의 상담을 거쳐 건보공단이나 보건소에 환자교육을 의뢰할 수 있다. 의협은 교육을 의뢰할 것인지 말 것인지는 전적으로 의사의 판단이자 자율재량이라고 밝혔다. 보건소는 만성질환자의 치료에는 전혀 개입하지 않고 의사의 의뢰에 따라 교육에만 일정 정도 참여하도록 돼 있다. 교육 또한 지역의사회와 보건소간 협의를 통해 당뇨·고혈압 교실을 운영하는 것으로 돼 있다는 것. 의협은 21차 건정심 직후 복지부 기자 브리핑에서 건보공단은 건강정보 제공등과 같은 역할을 하며, 의사와 환자의 원활한 상담 및 진료가 이루어질 수 있도록 최소한의 기능을 할 것이라고 밝힌 바 있다.   질 평가(P4P)의 심각한 우려에 대해 현재도 고혈압·당뇨에 대해 적정성평가를 하고 있으며, 평가지표 또한 현행과 달라질 것이 없다고 의협은 설명했다. 심평원의 2010년 상반기 고혈압 적정성 평가결과, 의원급 의료기관이 상당히 양호하다는 결과가 발표됐다면서 이미 현재도 의원급 의료기관의 경우 고혈압 및 당뇨병 환자를 효과적으로 관리하고 있다는 것을 반증하고 있는 상황이므로 현행대로 시행된다면 특별히 문제가 될 이유가 없다는 것이다. 의협은 질 평가(P4P)는 현행 적정성 평가 자료를 최대한 활용하는 선에서 계획을 세우고 있다며 질 평가 세부방안은 의료계 등이 포함되는 중앙평가위원회에서 논의할 계획이다. 의협은 기존의 문제점까지 포함해 의료계 의견을 반드시 반영해 나가겠다고 강조했다.   약제비 절감 수단으로 악용할 것이라는 우려에 대해 의협은 고혈압 및 당뇨병 환자에 대해 의원급 의료기관의 지속적인 관리를 통해 중증질환으로 확대되는 것을 미연에 방지하고자 하는 차원에서 접근하고 있다고 밝혔다. 의협은 환자 본인부담금 경감을 통해 의료소비자를 의원급 의료기관으로의 유인하는 기전을 마련하고, 환자의 적정한 관리를 통해 부가적인 실익을 얻어야 한다는 입장이다.   진료쇼핑 가속화 및 총의료비 상승 우려에 대해 본인부담 경감으로 1차진료의 가치를 떨어뜨려 진료쇼핑이 가속화될 것이라는 우려는 기우에 불과하다고 의협은 지적했다. 의협은 '만성질환자 건강관리제'가 시행될 경우 의료기관을 방문하고 있지 않은 채 치료를 받지 않고 있는 고혈압·당뇨병 환자들이 신규로 방문함에 따라 의원급 의료기관의 방문 증가로 1차의료가 활성화 되는 전기를 마련할 수 있다고 전망했다. 아울러 52개 의원 역점질환자가 대형병원을 이용할 때 본인부담금이 증가함에 따라 중장기적으로 동네의원을 이용하는 환자가 늘어 동네의원이 활성화되고 총의료비가 절감될 것이라고 예측했다.   1차의료가 몰락할 것이라는 우려에 대해 의료계가 우려하던 ▲등록 ▲선택 ▲교육 ▲환자관리표가 제외돼 의원급 의료기관에 대한 정부 등의 통제 기전이 사라지고, 환자의 본인부담 경감으로 대형병원에서 의원급 의료기관으로의 환자가 일부 회귀되는 등 1차의료가 되살아 날 수 있는 기반이 마련될 것이라고 의협은 전망했다. 만성질환자 건강관리제도는 대형병원 쏠림을 일정 부분 차단해 불필요한 의료비를 절감하고, 이를 의원급 의료기관으로 흡수하게 되면 의원급 의료기관의 총의료비를 증가시키는 효과를 발생할 것이라는 것. 아울러, 정부의 의료기관 기능재정립 핵심과제가 건정심에서 의결된 만큼 앞으로 ▲의뢰 및 회송체계 개편 ▲대형병원 쏠림현상 개선 등이 추진될 경우 1차의료 활성화를 위한 가시적인 성과가 나타날 것으로 전망했다. 의협은 만성질환자 건강관리제도가 안정적으로 정착되면 1차의료에 대한 국민의 인식 개선으로 1차의료의 중요성이 더욱 부각되고, 위상이 높아지는 것은 물론 의사와 환자와의 신뢰관계 개선에 큰 기여를 할 것으로 판단했다.

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